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调查日期问卷编号
居民对社区卫生服务满意情况调查
您好！为了全面了解居民对社区卫生服务机构的看法，我们将进行社区内居民
卫生服务相关情况的调查，此次调查采用不记名方式，希望您能根据自己的情况如
实填写，另外对耽误您宝贵的时间表示歉意。希望能得到您的支持和协作。祝您身
体健康，生活愉快！(请在与您情况相符的选项上打“√”)
第一部分：基本情况
1、您的性别：____
A男
B女
2、您的年龄：____
A20岁及以下
B21岁~
C30岁~
D45岁~
E60岁及以上
3、您目前的婚姻状况____
A未婚
B在婚
C离异
D丧偶
4、您的职业____
A初中及以下
B高中/职高/中专
C大专
D本科
E研究生及以上
5、您的职业____
A农民
B工人
C学生
D自由职业者
E干部（教师、企事业单位、公务员）
F其他__________________
6、您目前的工作状况____
A在岗
B离职/退休
C无业
7、您目前的家庭人均月收入是____
A1000元及以下
B1001-2000元
C2001-4000元
D4001-5000元
E5000元以上
8、您在社区卫生服务机构看病的费用支付方式是____
A城乡居民基本医疗保险
B城镇职工基本医疗保险
C公费医疗
D商业医疗保险
E全自费
F其他__________________
9、请问您生病一般去哪里治疗____
A综合性医院
B专科医院
C社区卫生服务机构
D私人诊所
E其他__________________
10、您目前的健康状况____
A健康
B亚健康
C疾病
11、您最近一年对社区卫生服务机构个人使用频率是____
A1~3次
B4~6次
C6`10次
D10次以上
12、您在社区卫生服务机构的家庭就诊概况是____
A全家都去过
B部分成员去过
C只有自己去过
第二部分：满意情况
1、您对社区卫生服务机构的就以距离及方便程度满意情况如何？____
A很近，很方便B距离刚刚好、适中C有点远，但还可以
D太远了，不方便
2、您对社区卫生服务机构的内部环境（整洁、舒适性）满意情况如何？____
A非常满意B满意C一般D不满意E非常不满意
3、您对社区卫生服务机构的标志导向满意情况如何？____
A非常满意B满意C一般D不满意E非常不满意
4、您对社区卫生服务机构医护人员的配置满意情况如何？____
A非常满意B满意C一般D不满意E非常不满意
5、您对社区卫生服务机构的就诊手续满意情况如何？____
A非常满意B满意C一般D不满意E非常不满意
6、您对社区卫生服务机构时，对医生的医疗技术水平满意情况如何？____
A非常满意B满意C一般D不满意E非常不满意
7、您对社区卫生服务机构时，对护士的医疗技术水平满意情况如何？____
A非常满意B满意C一般D不满意E非常不满意
8、您对社区卫生服务机构时，对医生的询问病情与解释病情满意情况如何？____
A非常满意B满意C一般D不满意E非常不满意
9、您对社区卫生服务机构时，对工作人员“保护您个人隐私方面的表现”满意情况如
何？____
A非常满意B满意C一般D不满意E非常不满意
10、您对社区卫生服务机构时，对常见疾病的诊疗效果满意情况如何？_
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