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NCCN直肠癌指南〔2015.2最新版〕

一．重要的更新内容：

1．FOLFOX、CapeOX作为优选方案用于pT3-4，N0或pT1-4，N1-2。

2．围手术期化疗不超过6个月。

3．手术切除前参加了如下治疗选择：先化疗〔FOLFOX[优选]、CapeOX[优选]、5-FU/LV、

卡培他滨〕，然后再化放疗〔卡培他滨+RT[优选]、〕输注5-FU+RT[优选、静脉

5-FU/LV+RT]。

4．FOLFOX+Cetuximab作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治

疗数据仍有争议。

5．检测RAS基因状态，包括KRAS外显子2和非外显子2以及NRAS，还需检测

BRAF基因状态。

6．对术前化疗有反响的病人可能无法获得12个淋巴结。

二．概述

结直肠癌发病率和死亡率一直位于前列，随着预防策略、早期诊断和更佳治疗模式开展其发

病率和死亡率呈下降趋势，但数据显示小于50岁年轻患者发病率上升，到2030年20-34

岁人群直肠癌发病率可能增加124.2%，原因不清。直肠癌NCCN指南与结肠癌指南有重

叠之处，尤其是转移性疾病治疗。

三．风险评估

参见NCCN结肠癌指南〔2015.2最新版〕

四．分期

第七版AJCC分期手册对直肠癌分期作了局部调整。T4细分为T4a和T4b。N1和N2

也进一步细分，反响受累淋巴结数量对预后的影响。浆膜下层、肠系膜、非腹膜的结肠周围

或直肠周围组织肿瘤沉积定义为N1c，反响了区域淋巴引流区肿瘤沉积对预后的影响。

五．病理

病理分期主要通过手术标本检查划分。一些需要详细记录的信息包括：肿瘤和标本大体描述，

癌症分级，穿透深度以及向周围结构延伸程度，肿瘤区域淋巴结评估，阳性区域淋巴结数量，

远处转移或非区域淋巴结受累，近端、远端和环周切缘，新辅助治疗效果，淋巴血管侵袭，

神经周围侵袭，肿瘤沉积数量。

1．边缘

.

第七版AJCC分期手册包括如下建议：外科医生应标记标本中肿瘤侵袭最深区域以便病理

医生直接评估切缘状态；切除的完整性包括R0切除，指肿瘤完全切除且边缘阴性，R1不

完全肿瘤切除，存在镜下边缘受累，R2切除是不完全切除，有肉眼可见残存肿瘤。

环周切缘〔CRM〕是直肠癌中重要的病理分期参数，对完全由浆膜包绕的结肠，根治性切

缘指的是腹膜缘，CRM对没有完全包绕或仅局部包绕的结肠或直肠非常重要。

CRM是肿瘤浸润最深处与肿瘤最近的直肠外软组织〔例如肿瘤的后腹膜面或下腹膜面〕间

的局部，或是从淋巴结边缘计算，以mm计量，CRM确实定要通过评估直肠和直肠系膜

外缘标本，后者常需以墨水标记最外表层和面包片样的切片标本。委员会认为CRM距横

切缘小于1mm为阳性。

已切除直肠肿瘤标本的CRM病理学评估的重要性在于CRM是局部复发和总生存的强

预测因子，包括新辅助治疗病人，而且是决定术后治疗的一个重要考量因素。如果只是淋巴

结内肿瘤CRM阳性，应记录，因为有研究显示淋巴结内CRM阳性同肿瘤直接延伸的

CRM阳性相比复发率较低。

2．淋巴结

AJCC和CAP推荐评估10-14或12-18个淋巴结以准确评估早期结直肠癌。能检测的

淋巴结数量与病人年龄、性别有关，也与肿瘤分级和位置有关。新辅助治疗后获取淋巴结数

目可能减少，可以作为治疗有效反响指标。目前有关微转移或前哨淋巴结检测癌细胞的研究

仍有争议，不将其用于做出临床决定。

3．治疗反响

AJCC手册和CAP指南要求病理报告要对新辅助治疗效果进行评价，至少要评价是否为

根治性治疗效果。更优化的评价是对肿瘤反响采用评级：0-3级，0为完全反响，没有活细

胞可见；3为反响差，很少或没有肿瘤细胞杀伤，大量肿瘤细胞残留。

4．