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病历自查整改措施与病历质控员工作记录汇编
病历自查整改措施与病历质控员工作记录汇编病历自查整改措施20**年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年1-6月份住院病历归档统计1366份,抽查300份,甲级率91.7%,医院病历管理小组,为提高病历质量,保障医疗安全,对病历书写质量情况进行了检查,现将检查结果通报如下:
存在问题:病历质量较去年有所提高,没有再发现缺大项和明显涂改等现象,归档顺序也较规范,病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多;但仍存在较多问题,尤其是外科病历,具体情况如下:
1、病历书写字迹潦草普遍存在,不易辨认,个别病历有涂改现象。
2、病历首页、眉栏有缺项,年龄未带单位;3、知情同意告知书签字不规范;4、病历中现病史记录内容简单,诊断依据不充分,及主诉与诊断、现病史不一致;5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征,诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式,过于简单,或者过于烦琐没有重点,未体现上级医师真实水平。
6、术前准备情况的记录不完善;术后首次病程记录缺小项;手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录;观察项目记录不够细致。
整改措施:
(来自:.Zaidian)1、切实提高思想认识,重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流,相互学习。
组织学习优秀样板病历,要相互交流、学习、讨论、虚心请教医疗文书书写要按要求及时完成,进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历医院将予以通报批评,并责令对不合格病历限期整改;对病历书写质量好的病历将予以表彰。
篇二:
20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年截止12月份,住院病历归档统计962份,抽查250份,甲级率91.96%,医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查,现将检查结果通报如下:
存在问题:病历质量较上半年有所提高,但仍存在不少问题,具体情况如下:
1、应标识页码部分空项多。
2、字迹潦草现象普遍,签名不易辨认;3、主诉不规范,不精练;4、皮试结果阳性未在体温单上标示;5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。
6、医患沟通不到位。
医患沟通情况在病历中记录过分简单,只停留在交待诊断、治疗上,对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位,不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历,并由患者或其家属签字确认。
整改措施:
1、要继续组织学习有关法律法规和规范,加强医患沟通告知。
各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。
进一步强化法律意识,要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求,严格执行各种规定。
要保持病历的严肃性,保证病历的时效性,注重病历的证据性。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历,把好病历质量的自我控制关。
3、认真落实三级医师负责制,上级医师要定期查阅下级医师的病历,及时修改审签各科质控组织在科主任领导下,要认真对每份病历(包括运行病历和归档病历)进行检查和质量评定,对缺陷病历及时整改,确保无乙、丙级病历出现。
5、要加强病历质量的考核和日常管理,进一步健全质量管理组织,充分发挥质量管理组织的作用,定期对住院病历的质量进行检查考核,并采取一定的奖惩措施。
篇三:
病历问题反馈及整改措施一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查:
本月共抽查32份病历进行质控,甲级病历率达到90.6%,乙级病历率9.4%,无丙级病历。
一、存在问题:
1.辅助检查不全、未及时进行分析。
2.部分疑难病例讨论缺乏内容,医疗信息填写不完整。
3.阑尾炎手术病例禁食一天,应用复方氨基酸2天,使用二联(头孢西丁加甲硝唑)抗生素至第7天,未复查血常规。
二、原因分析:
病历书写中存在空项、漏项,住院医师书写不认真、上级医师要求不严格,检查不仔细。
辅助检查开具了未及时追问结果,有些病人不配合检查,未做及时详细的解释。
书写病历及医嘱中慎重程度不够,字迹潦草,易造成不必要的医疗纠纷、误会。
三、整改措施:
1.培养良好的习惯,注重细节,要有严谨的工作
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