原创力文档- 1、本文档共3页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
PAGE1/NUMPAGES1
病历书写的基本规则和要求
病历书写的基本规则和要求引言?医疗质量管理是医院管理的核心，病案质量管理是保证医疗质量的重要环节。
尤其随着《侵权责任法》的出台，病案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视。
在等级医院评审、JCI认证过程中等医疗质量与安全管理督查中，病案质量对于正确地、科学地评价医院的整体医疗质量以及医、药、护、技各级人员的理论及技术水平都具有重要的作用。
因此，写好病历，做好病案质量管理至关重要。
依据1.《病历书写基本规范》（前卫医政发〔2010〕11号）2.《病历书写规范第2版》（江苏省卫生厅〔2015年3月第二版〕）3.三级综合医院评审标准实施细则（前卫医管发〔2011〕148号）对病历书写的要求4.医疗机构病历管理规定（2013年版）国卫医发【2013】31号《三级综合医院评审标准实施细则》（前卫医管发〔2011〕148号）4.5.7.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价评审要点[C]合格档要求：
1．有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
3．病历书写为临床医师三基训练主要内容之一。
4．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。
5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
评审方法：
1．查看有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2．查看医师岗前培训的内容，随机提问35名医师对病历书写基本规范的知晓情况。
3．查看临床医师三基训练的计划和实施资料。
4．查看临床医师技能考核资料中病案质量评价情况。
5.查看院科两级病历质控人员组成及质控活动情况（院级质控每月至少一次，科级质控每周至少一次）。
评审要点[B]符合C，并1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。
2.主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
评审要点[A]符合B，并甲级病案率90%，无丙级病历。
评审要点：
随机抽查各科室急、危、疑难、手术、有创诊疗操作等病历100份（其中死亡病历20份，疑难危重病历20份，重大手术病历20份，有创诊疗病历20份，运行病历10-20份），检查病历质量。
4.27.4.2有病历质量控制与评价组织。
评审要点[C]合格档要求：
1．有病历质量控制与评价组织，由具有主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。
2．有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。
3．临床各科室定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。
4．主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。
5.院科两...
文档评论（0）