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慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断与治疗指南（2024版）

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH）是以肺动脉管腔内慢性血栓阻塞与继发肺血管重塑为主要病理特征的疾病，慢性血栓与血管重塑引起肺动脉管腔狭窄和（或）闭塞，肺血管阻力进行性升高，最终可导致右心衰竭甚至死亡，属于肺动脉高压（pulmonaryhypertension，PH）的第四大类。近年来，CTEPH领域进展迅速，随着手术、介入技术的广泛开展以及靶向治疗药物的应用，CTEPH患者的预后显著改善。另一方面，CTEPH的诊治又相对复杂，需要呼吸与危重症医学科、心血管内外科、影像科、麻醉科等多学科专家共同制订诊治方案，但不同学科对其认识存在差异，临床诊治亟待规范。国内发表的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》、《肺动脉高压诊断与治疗指南（2021版）》对CTEPH诊断与治疗均有涉及，但一直缺乏专门针对CTEPH的诊治指南。

基于此，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组联合多学科专家制订了本指南。在指南制订过程中，系统评价了国内外CTEPH相关循证医学研究资料，提出了符合我国临床实践的推荐意见，有助于进一步规范我国CTEPH的临床诊疗工作。

既往指南将PH血流动力学标准定义为静息状态下右心导管测得肺动脉平均压（meanpulmonaryarterypressure，mPAP）≥25mmHg（1mmHg=0.133kPa），第六次国际肺动脉高压大会以及2022年欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会肺动脉高压指南对PH的血流动力学定义做了修改，将诊断标准调整为mPAP20mmHg，将毛细血管前PH的肺血管阻力（pulmonaryvascularresistance，PVR）阈值从3WU降低到2WU。为便于CTEPH的早期管理，本指南将CTEPH的血流动力学诊断标准定为满足mPAP20mmHg、肺动脉楔压（pulmonaryarterywedgepressure，PAWP）≤15mmHg和PVR2WU。

第一部分指南编写方法（略）

第二部分流行病学与危险因素

一、流行病学

由于临床认识不足及筛查手段的限制，CTEPH患病率难以准确评估，据欧洲注册研究资料推测，CTEPH的总体年患病率为3.2/100万~50/100万，不同国家、种族间存在差异。

目前认为，CTEPH是急性肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）的远期并发症，资料显示，50%~75%的CTEPH患者存在静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）病史。对急性PTE的随访研究表明，急性PTE后2年的CTEPH发病率为0.1%~11.8%，不同报道发病率差异较大，与CTEPH诊断相对困难、不同研究PTE患者的入选标准、随访时间及CTEPH检测手段等存在不同有关。国内一项研究对614例急性PTE患者进行随访，结果显示急性PTE后3年CTEPH的累积发病率为1.7%。荟萃分析提示亚洲人急性PTE后CTEPH的发病率高于欧洲人（5.00%比1.96%）。

欧美注册登记研究显示，CTEPH患者确诊的中位年龄为63岁，无性别差异，与我国的数据一致；而日本的资料显示CTEPH患者女性占80%。我国18个中心593例患者数据表明，CTEPH患者1年及3年总体生存率分别为95.2%、84.6%。随着CTEPH诊治方法的进步，患者生存率也逐渐改善。

二、危险因素

作为一种血栓栓塞性疾病，CTEPH发病的可能危险因素包括：（1）既往VTE病史，尤其是复发性VTE、特发性VTE、既往中危或高危急性PTE、诊断急性PTE时首发症状至确诊超过2周、诊断急性PTE时已有慢性血栓的影像学征象、急性PTE治疗不规范、急性PTE治疗3个月仍存在残余血栓等；（2）存在易栓症相关因素，如抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物阳性、非O型血（与凝血因子Ⅷ水平升高相关）、脾切除术后、下肢静脉曲张、静脉置管或起搏器慢性感染、心室-心房分流等因素与CTEPH发病可能相关。

第三部分发病机制与病理生理

一、从急性PTE到慢性血栓栓塞性肺疾病（chronicthromboembolicpulmonarydisease，CTEPD）

目前认为，急性PTE患者如未得到及时诊治，或反复发生血栓栓塞，血栓不能完全溶解，未溶解的血栓逐渐机化、纤维瘢痕化，阻塞肺血管床，继而演变成CTEPD。CTEPD是指在3个月以上规范抗凝治疗后，患者仍表现为劳力性呼吸困难等症状，且影像