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凶险性前置胎盘的围生期管理

凶险性前置胎盘（perniciousplacentaprevia，PPP）是指附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入。随着我国二孩政策的开放，PPP的患病率明显升高，且剖宫产次数越多，PPP合并胎盘植入的发生率越高。其可能与剖宫产术后子宫内膜受损、子宫切口瘢痕愈合不良等密切相关。PPP尤其是合并胎盘植入时，易发生大出血，甚至危及母体生命，术中可能切除子宫。因此加强对PPP的孕期及围手术期管理十分重要。1?妊娠期管理1.1??明确诊断??PPP的诊断不难。既往剖宫产手术史并且影像学提示胎盘覆盖原剖宫产瘢痕即可诊断。

1.2?评估是否合并植入??明确诊断后，需行进一步的检查以明确是否合并有胎盘植入。孕早期超声诊折胎盘植入尚存在争议，并且相关的研究较少，所以，前孕早期超声检查用于诊断或者排除植入的意义不大，在孕早期超声检查提示前置或者低置胎盘覆盖于子宫瘢痕处，需要在孕晚期行检查以明确诊断及评于子宫瘢痕处，需要在孕晚期行检查以明确诊断及评估是否合并有胎盘植入。如今超声技术用于诊断PPP及胎盘植入已十分广泛，并且此项技术经济、实惠又便捷。许多研究已表明，多种形式的超声技术在诊断PPP及胎盘植入方面的特异性以及敏感性均可达到80%以上，而其中最准确的是阴道超声。有研究显示，MRI检查并不能提高超声诊断的准确性，但是MRI可作为当超声无法确定或怀疑后位胎盘时的首选方法。虽然有的研究表明甲胎蛋白、肌酸激酶等可能与胎盘植入相关，但是均缺乏更多的研究来证实这些实验室检测对胎盘植入的诊断有意义。因此，临床上均不建议常规做相关检测。1.3孕期保健要点??PPP不管有没有合并胎盘植入，只要没有其他的妊娠期内外科合并症，孕期保健和普通孕妇是没有差异的。但是需重视孕妇有无贫血及体质量过轻。美国母胎医学协会(SocietyforMater-nal-FetalMedicine,SMFM)建议在孕期口服补铁，以最大限度增加铁储备和血红蛋白的携氧能力，甚至可以在术前予铁剂注射和补充红细胞生成素。对于孕前体型偏瘦的孕妇（BMI小于18.5kg/m2），美国医学研究所建议妊娠期总的体质量增长为12.5-18kg，妊娠中期及晚期平均体质量增长为0.51kg/w(0.44-0.58kg/w)，因为这类孕妇对于失血的耐受力差，容易发生失血性休克，因此需加强其孕期体质量管理，提高其对失血的耐受。如果在孕期出现阴道流血症状，需根据个体情况行超声检查等。在孕晚期需拟定终止妊娠的计划，并告知孕妇早产、大出血以及子宫切除的风险。1.4?终止妊娠时机??对于PPP终止妊娠的时机尚无定论。若是孕妇没有临床症状，并且没有胎盘植入的，可以在35-38周内促胎肺成熟后择期终止妊娠。2011年英国皇家妇产科医师协会(RCOG)的指南中指出，合并胎盘植入的前置胎盘建议在36-37周以前终止妊娠。我国的指南提出在34-36周分娩可改善母儿结局。终止妊娠的时机应根据不同孕妇的实际情况而定。若是孕妇有阴道流血等症状，需根据肺成熟度、有无其他急诊指征等情况适时终止妊。一般认为，PPP尽量避免急诊手术，急诊手术可能因为人员配备、物质准备不齐全等原因导致母儿不良妊娠结局。因此，孕晚期提前制定好分娩计划是十分重要的，只要没有临床症状即可期待至计划日期。2?围手术期管理2.1?术前准备??手术切口多采用腹部纵切口，以充分暴露手术视野。子宫切口的位置需根据术前超声检查的数据来决定，尽量避开胎盘位置。PPP需要多学科的综合管理。2.1.1?影像科?术前请影像科医师协助判断有无胎盘植入或穿透，明确胎盘位置。如今已有许多研究显示术前行髂内动脉球囊阻断术等方式减少盆腔血供，可降低PPP的术中出血量。但是目前缺乏进一步的研究阐明此方式对围生结局的意义。2.1.2?血库PPP可能出血汹涌，出血量常在2000ml以上。因此，术前需同血库联系，提前准备足量的去白红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等，以备不时之需。此外，有条件者可术前做好自体血回输的准备，在术中将患者自身的血液回输，降低术中低血容量休克的发生率、减少血液制品的使用量。2.1.3?麻醉科?对PPP从血管舒张、潜在的大出血、较长的手术时间等方面考虑，均建议术中行全身麻醉。并且需建立大静脉通道，用于补液及输血。中心静脉置管用于大量补液以及术中监测中心静脉压。术前外周动脉置管方便术中实时监测血压以及血气，用于术中评估患者是否休克、有无电解质及酸碱平衡紊乱等。建议至少建立3条以上的输液通道，以备必要时容量复苏所需。2.1.4?相关科室人员准备??PPP既往有盆腔手术史，可能盆腹腔粘连严重，导致膀胱、输尿管、肠管、大血管等损伤，因此，术