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河北省
房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督
备
案
表
河北省建设工程安全生产监督管理办公室制
说明
1.建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统按要求填报本表、上传相关材料并打印。
2.办理施工安全监督备案时，所提交的资料须装订成册。
3.项目安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求的类别和数量填写。
4.建设单位应如实逐项填写本表，工程建设责任主体名称应填写全称并对其材料的真实性负责。
5.此表一式5份，建设单位、监理单位、施工单位各1份，安监机构2份。
6.安监机构审查建设单位提供的施工安全监督备案资料，符合要求的，5个工作日内办理备案手续，并向建设单位发放《建筑施工安全监督告知书》；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回备案资料并说明理由。
工程概况
工程名称
新丰路（曹雪芹道-滨河南道）雨污水改造工程
工程地点
唐山市丰润区
结构形式
雨污水改造
建筑面积
地下面积
层数
地下层数基坑深度
建筑高度
造价
8457359.7元
中标通知书与
施工合同编号
计划施工工期
自2016-7-15
至2016-11-15
项目预控安全生产目标
省级（）市级（）合格（）
建设单位
（章）
年月日
资质等级
联系电话
法人代表
开发单位资质证书编号
建设单位安全保证体系
职务
姓名
性别
年龄
学历
专业
安全培训情况
项目
负责人
王彬
男
现场
负责人
施工单位
（章）
年月日
资质等级
安全生产
许可证编号
法人代表
项目经理
企业技术负责人
企业联系电话
施工现场安全保证体系人员名单
职务
姓名
性别
年龄
职称
专业
安全生产考核
合格证书编号
项目经理
崔孝龙
男
28
助工
市政
冀建安B（2014）0046367
技术负责人
陈飞
男
39
中级
工民建
专职安全员
王洪涛
男
28
初级
建筑
冀建安C（2014）0063094
专职安全员
专职安全员
监理单位
（章）
年月日
法人代表
资质等级
联系人
联系电话
职务
姓名
性别
年龄
学历
专业
资格证书号
项目总监
监理
工程师
监理
工程师
监理
工程师
分包单位
（章）
年月日
法人代表
安全生产
许可证编号
资质证书号
资质等级
职务
姓名
性别
年龄
职称
专业
安全生产考核
合格证书编号
项目
负责人
技术
负责人
专职
安全员
专职
安全员
勘察单位
（章）
年月日
法人代表
资质等级
项目负责人
联系电话
设计单位
（章）
年月日
法人代表
资质等级
项目负责人
联系电话
安监机构意见
（公章）
年月日
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