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三级医院评审标准（2023年版）湖南省实施细则
第三部分现囹靖实静侧（IoOO分）
评审
TOC\o1-5\h\z\oCurrentDocument\h第一章医院功能与任务（Ioo分） 2
一、依据医院的功能任务，履行医院职责（80分） 2
二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务，完成
指令性任务。（5分） 4
三、促进医疗资源下沉，加强医联体建设（15分） 4
\oCurrentDocument\h第二章临床服务质量与安全管理（690分） 5
一、医疗质量管理体系和工作机制（Ioo分） 5
二、医疗质量安全核心制度（120分） 8
三、医疗技术临床应用管理（50分） 11
四、医疗安全风险防范（40分） 13
五、诊疗质量保障与持续改进（165分） 14
六、护理质量保障与持续改进（70分） 19
七、药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进（40分） 22
八、检查检验质量保障与持续改进（40分） 23
九、输血管理与持续改进（20分） 23
十、医院感染管理与持续改进（45分） 25
\oCurrentDocument\h第三章医院管理（210分） 28
一、管理职责与决策执行机制（25分） 28
二、医德与行风管理（20分） 28
三、人力资源管理（20分） 29
四、财务和价格管理（25分） 30
五、信息管理（25分） 31
六、医学装备管理（25分） 33
七、后勤保障管理（25分） 33
八、应急管理（20分） 33
九、科研教学与图书管理（25分） 36
第一章医院功能与任务（IOO分）
一、依据医院的功能任务，履行医院职责（80分）
表「标准序号评审清单（80分）
评审内容
分值
得分
第一步：【到急诊科120站】
1.查看急诊日志，重点分析患者来院途径（120转诊、基层医院转运、自行前往），患者的病种和来源，急危重症和疑难疾病病例占比。
2分
2.从某一天的日志中抽取1例以上经120站转运入院的病例，前往120站查看其转运记录。
（1）该患者转运时机及时间。查看接听呼救电话时间，司机及救护人员集结、出发、到达救护现场时间，以及抵达急诊科时间。
1分
（2）查看救护车与医疗设备设施配备情况，以及该患者转运过程中医疗处置、安全驾驶及转运保障情况。
1分
（3）到指挥调度室，查看患者转运救护全过程监控视频（含救护车装备、救护箱与救护物资准备），以及突发事件紧急调度中与呼叫方有效对接情况。
1分
3.追溯评审期内120急救站日志中有无未出诊或延期出诊例数。
1分
第二步：【到急诊科五大中心】
1.查看急诊科布局、功能完整情况，以及与五大中心密切配合和流程衔接情况（含制度文件）。
2分
2.查阅五大中心联合处置登记本（包括急诊MDT）、工作日志或定期总结报告及持续改进情况。
3分
3.追踪查看1名以上病人（胸痛、卒中、创伤、孕产妇、儿童）的急诊处置流程和技术应用情况。
3分
第三步：【到急诊科快速反应小组】
1.现场实战演练。评审专家现场呼叫院内急救电话，告知医院某地方出现需要紧急救治的急诊患者。
（1）看医院急救系统启动与快速反应小组成员响应时间及到达现场时间。
2分
（2）看急诊快速反应小组成员模拟演练一个救治流程（休克、大出血、心跳骤停等）。
3分
（3）值班医生、护士参与快速反应情况。MDT团队成员或五大救治中心科主任、护士长到达现场的时间，以及参与现场施救的组织、协调、配合，商讨救治方案，开展医疗救治情况。
3分
（4）评审专家随同护送该演练患者转运至专科病房/ICU/手术室/导管室/五大中心，查看：
①护送人员资质、仪器设备、转运工具。
1分
②转运电梯等急救绿色通道畅通保障。
1分
③转运途中病情变化等意外情况的现场施救。
1分
④与专科病房∕icu∕手术室/五大救治中心的交接。
1分
⑤与患者家属或陪人及时沟通病情及注意事项。
1分
2.查看快速反应小组工作台账，访谈3名快速反应小组成员。考察相关人员对院内急救呼叫电话、呼叫程序及应急救治机制与流程、医院应急救治点的设置与救治区域分布熟悉情况。
3分
3.查看急诊抢救室（或E1CU）日志和每月生命支持技术开展情况。
3分
4.查阅评审期内急诊科心跳骤停与心肺复苏抢救记录、死亡登记报告、死亡病历保存与质控、死亡讨论、死亡证明管理情况。
3分
5.现场应急演练。评审专家继续呼叫医院总值班电话，告知刚才紧急救治的急诊患者是一次群体灾难救援事件，需派应急队员前往事发现场。
（1）看分管院领导（或值班院领导/院长）、指派专家（或应急队员）到达救治现场时间与指挥、部署抢救工作情况。
2分
（2）对照预案或技术指南，看急救现场需求与派出人员（资质与培训）、救护车（配置清单）、设备、物
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