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肠梗阻手术整套病历资料
肠梗阻手术整套病历资料入入院记录病区外科病房4床号7住院号姓名:
韩海龙出生地:
甘肃民乐性别:
男职业:
农民年龄:
32岁入院日期:
2012-11-1512:30民族:
汉族记录日期:
2012-11-1512:50婚姻状况:
已婚病史陈述者:
患者本人(可靠)单位或地址:
民乐县**镇**村主诉:
腹部阵发性绞痛1天,持续性疼痛4小时。
现病史:
1天前无任何诱因出现腹部阵发性绞痛,位置不固定,疼痛时伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃肠内容物,混有胆汁,无粪臭味。
伴有轻度腹胀,有少量排气、排便。
曾在当地医院就诊,X线检查见腹腔肠管轻度积气,未见液气面,故给予抗炎、解痉、止痛治疗。
4小时前病人腹痛呈持续性加重,呕吐频繁,呕吐物混有暗红色血性液体,且伴有明显口渴、头晕、心悸症状。
肛门排气排便停止。
遂急诊来我院就诊,门诊以肠梗阻收住入院。
既往史:
既往体键;10年前因腹外伤行脾切除术。
否认结核,伤寒等急慢性传染病史,否认糖尿病,高血压、冠心病等病史,否认有食物、药物过敏史。
个人史:
出生生长于原籍,生活条件一般,未长期在外地居住,无水疫区居住史,未到过血吸虫流行区,无特殊嗜好,无烟、酒等不良嗜好。
婚育史:
24岁结婚,育有一女、配偶及子女健康状况良好。
家族史:
无家族传染性、遗传倾向性疾病史,家族中未发现肿瘤、结核等疾病。
体格检查T:37.5℃P:102次/分R:26次/分BP:90/60mmHg一般情况:
发育正常,营养良好,痛苦面容,被动体位,查体合作。
皮肤微湿,弹性正常,无水肿,无黄疸,无皮疹,无出血点,毛发分布正常。
浅表淋巴结无肿大无头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等圆等大,直径3mm,对光反射灵敏。
鼻及外耳道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;口唇粘膜无苍白及发绀,咽无充血,扁桃体不肿大,颈软,气管居中,甲状腺双侧对称不大,胸廓对称,******县人民医院入入院记录病区外科病房1床号1住院号无桶状胸,呼吸运动双侧对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm,无震颤,心界不大,心率102次/分,律齐瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。
肛门直肠外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:
腹部膨隆,右中腹部可见肠型,全腹压痛,并有肌紧张及反跳痛。
肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间。
移动性浊音可疑阳性。
肠鸣音减弱,直肠指诊未发现异常。
辅助检查:
1.血常规:
WBC:15.1109/L,血淀粉酶64温氏单位。
2.尿常规WBC1~2个/HP。
血NA+130MMOL/L,血CL90MMOL/L,HCO316MMOL/L,3.腹部X线可见腹腔内有多个液气面,呈阶梯状,液面直径最大约5厘米。
4.心电图未发现异常。
5.腹部B超显示肠间可见液性暗区。
入院诊断:
粘连性绞窄性肠梗阻记录人:
***手签:
日期:
2012年11月17日12:50******县人民医院住住院病历历(续页)病区外科病房4床号7住院号2012-11-15-12:50AM首次病程记录患者韩海龙,
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