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内蒙古自治区牙克石市第五中学
学生综合素质评价表
学校
班级
姓名
入学年份
牙克石第五中学
填表说明
1、本表须用钢笔或碳素笔认真填写，字迹要清楚工整，不得任意涂改。填写前相关负
责人应将本表各栏目向学生解释清楚。
2、“学生基础信息”由学生本人入学初认真填写。
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3、附件1分为（一）（二）（三）项，按时间顺序填写，附件2至附件7一式六份，按
学期顺序填写。
4、A为优秀，B为良好，C为合格，D为不合格。
5、各表均有填写说明，请认真对应填写。
学生基础信息
姓名性别民族
籍贯身份证号健康状况
家庭现住址
关系姓名联系电话工作单位
家庭主要成员父亲
母亲
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自我介绍
附件1：综合实践活动
（一）实践课程（军训）综合评价表
姓名班主任教官第一学年度
考勤月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日
上午
下午
考核项目对应情况评价班主任评分＼教官评分
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出勤情况（30分）
训练态度（20分）
军事技能掌握情况（20分）
军事日记或小结（30分）
最后得分（100分）
学分认定
1、60分以上者学分认定为4学分。
2、不合格者，需重修，否则不能获取该项目的学分。
(二)学生社区服务及社会实践评价表
项目序号时间单位服务内容服务效果所得学分
1
社
2
区
3
服
务4
5
精心整理
6
7
8
9
10
总分（100分）所得分数
1、按上级和学校要求认真开展社会实践活动
2、该表为三年总表，分十项，每项10分，毕业时以百分记录总分。
（三）学生研究性学习评价表
项目序号时间课题名称指导教师研究性成果课时所得分数
1
研
究2
性3
学
4
习
5
精心整理
6
7
8
9
10
总分（100分）所得分数
1
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