病历证明书完整版.doc

委托书

委托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电话：

受托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电话：

委托内容如下：

本人，年月日在*******医院儿科住院，因商业保险/本地报销/医疗鉴定等需要病历复印件，由于本人无法亲自前往贵院复印病历，特委托亲属或朋友来办理复印病历的相关手续，本人亲自委托真实有效，一切后

受托人：

年年月日

注明：签名必须手写，打印一律无效篇二：xxx医院病历证明模板病假专用

xxx医院病历证明模板

病历记录

姓名：蒋先生性别年龄住院日期2014年x月x日出院日期篇三：病历复印申请书

请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书

启东市南阳镇社区卫生服务中心医务科：

现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：

委托人身份证号：

代理人身份证号：

年月日

…………………….…..………………..

病历复印申请书

启东市南阳镇社区卫生服务中心：

患者于年月日在你院科住院治疗，住院号体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：

1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□

4、医嘱单□5、化验单(检验报告)□6、医学影像检查资料□

7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□

10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录□

申请人签名：

申请人身份证号：

年月日

……….…………………

科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）

医务科：

所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：

年月日

…………………………

医务科审批意见

同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名：

盖章年月日

病历复印相关说明

根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。现制定我院病历复印规定如下：

所有病历资料的复印均需经过医务科审批，在申请人在场的情况下复印，最后由医务科盖章认可。受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。病历复印申请人需提供如下证明材料：

申请复印病历资料，申请人务必提供出院小结，以便核查。

申请人为患者本人：患者的有效身份证明。

申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。

公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。

病历复印申请表及申请人有关证明材料留档备案。

复印病历按规定收取复印费：a4纸：1元∕张。

附：