病历质控住院医生站操作说明.doc

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病历质控住院医生站操作说明

病历质控住院医生站操作说明一、质控查询主界面住院医生站程序，提供对所监管病人病历质控信息的实时查询，其主界面如下图所示：

登录程序后，自动打开病区综合信息窗，此窗口上部为病人入、出、转等流向信息，下部包含病历质控信息。

质控信息分为时限质控信息、逻辑质控信息两大类，首批投入使用的是时限质控信息，右下角为信息查询条件，具体说明如下：

未违规未结束指还未完成所需病历相关内容操作书写，但还未超出质控管理要求完成的时限；未违规已结束指已经在质控管理要求的时限内完成病历相关内容操作书写；已违规未结束指已经超出质控管理要求的时限并且还没完成病历相关内容操作书写；已违规已结束指已完成病历相关内容操作书写，但完成时间超出质控管理要求的时限。

勾选查询条件后，点击刷新按钮得到相应的结果。

二、时限控制参数说明首批时限控制包含以下15个内容：

1、入院后24小时内书写入院记录以入院后第一批医嘱下达时间为起始时间，在24小时内完成入院记录书写，对应的文书模板为入院记录，如下图。

2、出院后24小时内书写出院记录以出院医嘱下达时间为起始时间，在24小时内完成出院记录书写，对应的文书模板为出院记录，如下图。

3、抢救后6小时内书写抢救记录以抢救医嘱下达时间为起始时间，在6小时内完成抢救记录书写，对应的文书模板为病程记录中的抢救记录，如下两图4、入院后8小时内书写首次病程记录以入院后第一批医嘱下达时间为起始时间，在8小时内完成首次病程记录书写，对应的文书模板为病程记录中的首次病程记录，如下两图5、入院后48小时内第一次书写上级医师查房记录以入院后第一批医嘱下达时间为起始时间，在48小时内完成上级医生查房记录书写，对应的文书模板为病程记录中的上级医师查房记录，如下两图6、日常病程记录间隔不超过72小时病程记录中所有类型记录中的最后一条书写完成后72小时内要新增任意类型的病程记录，对应病程记录中的所有类型，如下两图7、上级医生查房记录间隔不超过一周以最后一次完成上级医生查房记录时间为开始时间，在一周内要书写新的上级医生查房记录，对应的文书模板为病程记录中的上级医师查房记录，图见第5条。

8、接班记录于交班后24小时内书写病程记录里的交班记录书写后24小时内完成病程记录里的接班记录书写，对应病程记录中的交班记录、接班记录，如下两图9、转入记录于转科后24小时内书写以转出科室的转科医嘱下达时间为起始时间，转入科室24小时内完成转科记录书写，对应病程记录中的转入记录，如下两图10、阶段小结间隔不超过一个月以最后一次完成的阶段小结时间为起始时间，在一个月之内要书写新的阶段小结，对应病程记录中的阶段小结，如下两图11、术后病程记录书写于术后完成时间48小时内以病程记录里的手术记录书写时间为起始时间，在48小时内完成术后病程记录的书写，对应记录中的手术记录、术后病程记录，如下两图12、转科医嘱下达后10分钟内完成转出记录书写以科医嘱下达时间为起始时间，在10分钟内完成病程记录中的转出记录书写，对应病程记录中的转出记录，如下两图13、死亡记录于死亡后24小时内书写以死亡医嘱下达时间为起始时间，在24小时内完成病程记录中死亡记录书写，对就病程记录中的死亡记录，如下两图14、死亡病例讨论记录于死亡后一周内书写以死亡医嘱下达时间为起始时间，在一周内完成死亡病例讨论记录书写，对应病程记录中的死亡病例讨论记录，如下两图15、会诊申请发出24小时内书写会诊记录到病程记录以会诊申请下达时间为起始时间，在24小时内完成病程记录中会诊记录书写，对应病程记录中的会诊纪录，如下两图三、备注说明为了保证完整的病程记录书写，现应医院质控办的要求，在病程记录里添加了其他记录的书写，除了入院记录和出院记录为单独模版响应监控，其他记录都将在病程记录里书写后才算完成。

比如死亡记录，死亡病例讨论记录，手术记录，会诊记录都有其独立的模版，但只用于查看详情，病程记录里面也需要这些记录，需要书写这些记录到病程记录里。

由于手术的时间不能精确确定，所以手术记录、术前术者查房记录书写这两项监控暂时不能实现。

手术记录只有在手术后人为的记录到病