三级综合医院等级评审汇报.pdfVIP

三级综合医院等级评审汇报

三级综合医院等级评审汇报

以开展医院等级复审为契机

努力推进医院又好又快发展

XX市中心医院医院等级评审汇报

我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、

无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三

级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学

教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全

国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。

在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审

中的主要做法是：

一、提高认识，加强领导

去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位

后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复

审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下

发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标

准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院

管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学

习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办

院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提

1/11

三级综合医院等级评审汇报

升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设

难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**

处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于

认真搞好医院等级复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎

实推进医院等级复审工作。

试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各

层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况

通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良

好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与

的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对“复审”进行深入的思

考，不断把复审工作推向深入。

按照“边自评、边整改、边完善、边提高”的原则，我们把自查

自评贯穿于整个“复审”的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄

弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。

“复审”办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指

导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮

助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使“复审”在

自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实“以病人为中心”

的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。

二、完善制度，夯实基础

2/11

三级综合医院等级评审汇报

1、加强制度建设

结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务

规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内

容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定

完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。

2、坚持依法执业

首先，修订完善了《传染病管理制度》、《突发公共卫生事件、

重大灾害性事故应急处理管理制度》、《传染病疫情监测信息报告管

理办法》，实行疫情“日报告”、“零报告”，有效贯彻落实《传染

病防治法》及《突发公共卫生事件应急条例》。

其次，根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管

理办法》的有关规定，严格执行医疗行业人员、技术、设备“三准

入”规定，规范医务人员外出会诊等执业行为，并根据医院工作实

际，分两次面向社会公开招聘百余名见习护士。对未取得《医师资格

证书》、《医师执业证书》、《护士上岗证书》和《大型医疗器械上

岗证书》的新进人员，一律不得独立上岗；规定实习医师、试用期住

院医师及无本院处方权的进修医师不得书写住院病历，不得独立进行

手术，进修执业医师一般工作3个月以上，根据考核情况方可申请处

方权；对新聘人员在两年内未通过执业考试取得医（药、技）师执业

证书的人员，一律解聘。