不同胃肠吻合方式的病理生理改变.doc

PAGE1/NUMPAGES1

不同胃肠吻合方式的病理生理改变

不同胃肠吻合方式的病理生理改变?474?临床外科杂志2006年8月第14卷第8期JClinSurg,August20,o1.,除过多出现短肠综合征.手术目的是使能经口服供给肠内营养以期小肠能获得最佳代偿.小肠切除过多,营养吸收不能维持患者所需时,可将一小段肠袢倒置,使术后逆蠕动肠段对抗上段肠段的顺蠕动,以减慢肠内容物的排空,有利于消化,吸收.倒置的肠段不宜过长,一般是7～10cm,过长将产生梗阻症状,过短将不能达到延缓排空的作用.3.结直肠切除术后重建:结直肠主要生理功能是:①吸收来自小肠的食糜残液中的水,电解质;②微生物大量生长;③形成粪便,并控制排便.直肠残端小于4cm者可以制作结肠J形贮袋,以改善术后控便功能,减少排便次数.为防止贮袋炎的发生或可能出现排便不尽,J形结肠贮袋的长度以5cm为宜.胃肠道重建的问题,目前处理意见尚不一致,临床最常见的主要是全胃切除术后的重建方式和代胃的问题,目前并不强求统一,一致,还期望各学者运用自己的临床经验,结合患者的具体情况,熟练地正确地选用所熟悉的重建方式,术后长期观察,随访,科学地总结出各自的经验.[作者简介]华积德(1928一),男,教授.(收稿日期:2006.05.15)不同胃肠吻合方式的病理生理改变中山大学附属第一医院普通外科(510080)石汉平张费建雷尚通[关键词]胃肠吻合术;病理;生理[中图分类号]R735[文献标识码]C[文章编号2006胃肠吻合术是胃肠外科患者最常用的外科手术治疗方法之一.随着外科手术器械和技术的不断发展进步,胃肠吻合已经从过去的单纯手工吻合发展为现在的手工吻合,胃肠腔内支架吻合和器械吻合的结合,广泛应用于外科治疗各种消化道疾病之中,如消化道肿瘤,消化道溃疡,肠梗阻,肝胆管结石,先天性消化道畸形等疾病,切除肿物,病灶所在区段或无功能区后再行胃肠道的吻合成形术.消化道吻合术术式有很多,应根据患者的具体情况以及手术部位所处的正常解剖,功能区域进行选择.临床常见的术式有BillrothI,BillrothⅡ式手术.RouxY吻合手术,肠吻合术,食管空肠吻合术等.无论是手工缝合还是器械吻合,不同消化道吻合术后,均可能因改变了机体原有消化道的正常解剖或功能结构而导致一系列病理生理改变,从而可能影响吻合效果的好坏以及患者的预后.从解剖学的角度来看,各类吻合术使机体的消化道正常解剖或多或少发生改变.一些天然的胃肠道阀门(如胃的贲门和幽门)在胃肠道手术中被切除或其原有功能削弱或消失,可导致胃食管反流,小肠液的碱性反流,倾倒综合征等,消化道正常pH值和生理环境受到影响,直接影响正常的消化吸收功能.小肠切除超过原有长度的2/3即可出现短肠综合征,由于小肠吸收面积大大减少,导致水,电解质失衡以及各种营养物质的消化吸收不良引起症状[引.因为吻合断端的距离过远致过度牵拉使其远离原有的正常解剖位置所引起的水肿,血供不足,进一步导致吻合口愈合缓慢,瘘的形成甚至肠坏死等;吻合术后形成的盲端过长,胃内容物长期淤滞在过长的盲端所导致的盲袢综合征;除此以外,还有吻合口狭窄,内疝环形成,粘连等可能导致机械性肠梗阻,正常消化道生理解剖结构遭受破坏,引起进一步的病理生理改变.从消化功能的角度来看,全胃切除手术治疗胃癌始于1897年(Sehlatter),由于手术死亡率高达40%～50%,术后营养维持困难,一度被放弃不用.但随着技术和消化道重建手术的改进,近年来越来越多的人主张施行全胃切除治疗胃癌.这样不仅防止了多中心胃癌的遗漏,而且有效地预防了残胃癌发生.全胃切除后最易发生所谓无胃综合征,即营养不良,体重下降和贫血等[I3】.其原因主要是胃潴留作用消失.胆汁及胰液分泌刺激原的活力减少,食物与胆汁,胰液混合不足,小肠蠕动加速食物消化吸收减少,进而术后患者普通饮食出现负氮平衡,轻度的缺铁性贫血,对肝肾功能的影响,新陈代谢障碍十分显着.同时,食物在胃内的消化环节被人为破坏,食物直接进入小肠消化吸收的环节,食物未经胃内消化形成食糜直接进入小肠引起的倾倒综合征,消化吸收不良综合征,肠易激综合征,腹泻等,同时蛋白质未经胃蛋白酶消化通过小肠进入大肠,被大肠杆菌腐败后可形成对人体有害的胺类物质.胃溃疡最为常用的胃部分切除后胃肠吻合术主要有以下几种:①BillrothI式:为胃溃疡的首选术式.非常适合I型胃溃疡.一般切除胃的50%(即所谓半胃切除术)就已足够.理论上,这种术式有以下优点:去除了溃