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2016年风险评估

一、医院感染高风险科室评价调查

我院2016年住院患者总例次数为15873例次，医院感染例次数为245例次，医院感染发生例次率为1.68%。医院感染发生例次率排名前三位的科室为康复科、内二科和外一科，各科医院感染发生例次率详见下表：

表一：

科室

医院感染例次数

住院病人数

医院感染发生例次率

内一科

25

1804

1.39%

内二科

44

1838

2.39%

外一科

38

1826

2.08%

外二科

13

995

1.31%

康复科

77

2620

2.94%

儿科

10

1969

0.51%

妇产科

29

1790

1.62%

肛肠科

6

1249

0.48%

血透室

0

1130

0

急诊科

3

652

0.46%

二、医院感染重点环节风险评价调查

目前在医疗领域中，医院感染暴发的威胁不断发生，由医院感染带来的后果如延长住院日、增加住院费用、增加致残致死率等，都会给患者及我院造成巨大损失。为了确定引起医院感染的可能因素，因此作此项调查，以预防或降低医院感染的发生。2016年我院医院感染的重点环节调查如下表：

表二：

风险事件

风险事件发生率

新生儿医院感染

全年新生儿活产数1562例，其中医院感染27例，医院感染发生率为1.73%

手术切口医院感染

全年医院感染共245例，其中手术切口感染3例，占总例数的1.2%

留置导尿管相关尿路感染

全年泌尿道感染35例，其中留置尿管医院感染11例，占总数的31.43%

血管导管相关血流感染

无风险事件发生

手卫生监测

手卫生依从率为47.4%

消毒灭菌效果监测

共抽样消毒灭菌物品85件，合格件数为79件，消毒灭菌合格率为92.94%

环境卫生学监测

全年共采样496例，合格例数为476例，全格率为

95.97%，已达到国家规定标准

医院感染暴发监测

本年度无医院感染暴发

血源性职业暴露防护监测

全年共发生14例职业暴露，其中血源性职业暴露12例，占总例数的85.7%

多重耐药菌医院感染

全年医院感染共245例，其中多重耐药菌感染4例，占总数的1.63%

医院废物管理

无风险事件发生

医用织物清洗消毒管理

无风险事件发生

呼吸机相关肺炎发病率

无风险事件发生

三、整改意见

针对我院高风险科室和医院感染重点环节风险调查，对我院的医院感染控制作以下整改：

1、加强对泌尿道插管患者的管道护理，导尿时严格无菌操作，定期更换导尿管，如病情允许应及早拔管，减少留置尿管相关尿路感染。

2、妇产科要采取多种措施严防新生儿肺炎的发生，如提高助产技术，防止新生儿羊水呛入；对新出生婴儿做好保暖工作，新生儿沐浴时室温水温应适宜；母婴同室区要注意通风换气等等。

3、手术室应保持手术间空气、物表微生物监测合格，医生给患者手术时应严格无菌操作，严格手卫生，根据手术需要合理使用抗生素，以降低切口感染。

4、为了提高手卫生依从性，我科要加强对手卫生的管理和培训，张贴宣传画，更改对皮肤无伤害的洗手液，更改洗手设施，如更换热水龙头。

5、消毒供应室高压真气灭菌装置应定期检测各项参数是否合格，如气圈是否密封严实；灭菌时是否容量过满；是否有湿包；灭菌前清洗质量是否合格；无菌物品存放间温湿度是否适宜、环境是否合格；流程是否合理；确保消毒灭菌合格率达到100%，保障患者的安全。

6、为减少职业暴露，首先要加强对全院所有人员（包括新进人员、实习生、行后人员、保洁员及其他临时工）进行职业暴露的培训，把任何病人的血液、体液、组织都视为可疑传染性物质，并采取相应的防护措施。我院职业暴露大多数为针刺伤。为了降低针刺伤危害，首先要优化操作环境，要求环境光线明亮，空间足够方便操作，减少探访者，不配合的患者（如意识不清的患者和小儿）要采取适当的措施；其次在使用锐器盒时，锐器盒不能放置过低；不回套针帽，如确需应单手回套针帽；手术中不能徒手传递锐器；锐器不能丢弃在不符合规定的地方；锐器盒装满容积的3/4时应及时更换。发生职业暴露后应及时按规定进行应急处理并报告院感科。

7、作好多重耐药菌患者和定植患者的隔离，如需要转科或到其他科室作检查，应提前告知所接待科室，以便相应科室做好隔离；如患者需要作手术，应提前通知手术室安排在相应的手术间，手术完后手术间要作彻底的清洁消毒；患者出院后对床单元及病房作彻底的终末消毒，如遇特殊病原菌，微生物监测合格后该病房方能收治病人；医生给患者使用抗生素前，应作病原学检测和药物敏感实验，以减少多重耐药菌感染几率。

8、医务人员应严格手卫生和无菌技术操作，医生合理使用抗生素，应积极送检病原学标本；康复科医院感染病例主要为泌尿道感染，科室应加强导尿及尿管护理知识的培训；外一科和内二科医院感染病例主要为呼吸道感染，科室应加强病房通风换气，教会患者进行有效