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肝硬化腹水临床路径

(征求意见稿)

一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象：第一诊断为肝硬化腹水〔ICD10：74.6K18.0〕

〔二〕诊断依据：

根据《实用内科学》〔复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版〕及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南

符合肝硬化诊断标准；

腹胀、腹部移动性浊音阳性等；

腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。

〔三〕选择治疗方案的依据：

根据《实用内科学》〔复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版〕及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南

一般治疗〔休息、控制水和钠盐的摄入〕；

消除诱因〔如过量摄入钠盐、并发感染、肝病加重、门静脉栓塞等加重腹水的诱因〕；

药物治疗〔如利尿剂、白蛋白等〕；

系列性、治疗性腹腔穿刺术〔适用于顽固性腹水〕；

介入治疗或手术治疗〔适用于顽固性腹水〕；

〔四〕临床路径标准住院日为7-10天

〔五〕进入路径标准：

1.第一诊断必须符合ICD10：74.6K18.0肝硬化腹水疾病编码；

2.如患有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理〔检查和治疗〕，也不影响第一诊断时，可以进入路径。

〔六〕入院后必须完成的检查：

血常规及血型，尿常规，便常规+潜血；

肝肾功能、电解质、血糖；

凝血功能；

血AFP；

腹水检查〔包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、SAAG、腹水需氧及厌氧菌培养、腹水细胞学检查等〕；

腹部超声〔包括腹部重要脏器超声，下腔静脉、肝静脉及门静脉系统彩色多普勒超声〕；

胸部正侧位片；

超声心动检查；

24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值；

根据患者具体情况可查：

腹水找抗酸杆菌及分枝杆菌培养；

腹部CT或MRI；

腹腔镜检查。

〔七〕腹腔穿刺术：为住院当天或第2天

适应证：新发腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者、疑似合并自发性腹膜炎者；

术前准备：除非合并纤溶亢进或DIC，不推荐在腹穿前预防性应用新鲜冰冻血浆和血小板；

麻醉方式：局部麻醉；

术后处理：一次性放腹水小于4L时，并非必须补充白蛋白；大量放腹水时，应于术后补充白蛋白，按每升腹水补充8～10g白蛋白计算。

〔八〕出院标准：〔围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归〕

腹胀病症缓解；

体重稳步下降；

监测肾功能正常，无电解质紊乱；

有随诊条件。

〔九〕有无变异及原因分析：

合并原发性肝癌者，转外科、放射介入科或肿瘤科继续治疗；

合并腹水感染者，加用抗感染治疗；

出现肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症者，转重症监护病房；

临床病症改善不明显，调整治疗药物或治疗方案；

二、肝硬化腹水临床路径表单

适用对象：第一诊断肝硬化腹水〔ICD74.6K18.0〕

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-10天

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3天

诊

疗

工

作

完成询问病史和体格检查，完成入院病历及首次病程记录

拟定检查工程及制定初步治疗方案

对患者进行有关肝硬化腹水的宣教

□上级医师查房

□明确下一步诊疗方案

□完成上级医师查房记录

□向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书

□对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位

□腹腔穿刺术

□观察腹腔穿刺术后并发症〔出血、血肿等〕

□完成穿刺记录

□上级医师查房

□完成三级医师查房记录

□根据腹水检测结果调整治疗方案，如加用抗感染治疗等

□根据腹部血管彩超结果断定是否请相关科室会诊

□评价治疗疗效

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□低盐饮食

□记24小时出入量

□测体重Qd

临时医嘱：

□血常规

□血型

□尿常规

□便常规＋潜血

□肝肾功、电解质、血糖

□凝血功能

□血AFP

□24小时尿钠排出量测定

□尿钠/钾比值测定

□胸部正侧位片

□超声心动

□腹部超声〔肝胆胰脾肾〕

□下腔静脉、肝静脉及门静脉彩超

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□低盐饮食

□记24小时出入量

□测体重Qd

□呋塞米40mgQd

□安体舒通50mgBid

临时医嘱：

□腹腔穿刺术

□腹水常规、总蛋白、白蛋白

□腹水细胞学检查

□腹水需氧菌及厌氧菌培养〔血培养瓶〕

□白蛋白30g静滴〔一次性放腹水大于4L时〕

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□低盐饮食

□记24小时出入量

□测体重Qd

□呋塞米40mgQd

□安体舒通50mgBid

临时医嘱：

□根据病情需要