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2021AHA科学声明:心房颤动合并射血分数降低心力衰竭患者管理（全文）

前言

  心房颤动（房颤）是一个发病率不断升高的医学难题，常伴有多种并发症，预后不佳。同样，在发达国家，心力衰竭（心衰）影响着2－3％的人口，是高死亡率和高发病率的主要原因。这两种疾病的发病率在全球范围内都在不断升高。房颤和心衰常常通过共同的危险因素错综复杂地联系在一起，如高龄、高血压、糖尿病和结构性心脏病等，以及血流动力学、心电生理和神经激素的改变等，从而导致异常的心脏重构。当房颤和心衰并存时，这些并发症预后更差。对于收缩性心衰或心衰并射血分数降低(射血分数降低的心衰)的患者并存房颤的管理目前对我们来说仍然是一个挑战，需要考虑很多重要因素。虽然针对降低卒中风险的治疗和心衰的药物治疗可能改善房颤患者的预后，但与房颤有效的心率控制或节律控制的策略比较，在房颤并存心衰的住院率或存活率方面并没有显示出优势。

  最近，随机对照试验和荟萃分析证实了导管消融在改善房颤并存射血分数降低的心衰患者的硬终点的有效性方面(如生存率、心衰住院率、心功能和生活质量)是安全可接受的。然而，目前对于房颤合并心衰患者恰当的管理仍存在空白。美国心脏协会发布的这个科学声明的目的是对射血分数降低心衰并存房颤的患者如何进行有科学证据、有临床专家指导的优化管理策略，提供一个简明的回顾。写作小组由心电生理学、心衰和神经学专家组成。可获得的证据包括随机对照试验、前瞻性注册、观察性研究和荟萃分析。我们确定了目前房颤合并心衰管理方面的空白，并概述了未来研究的重要领域。写作小组进行了全面的文献检索(MEDLINE、PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆)，并确定了相关的原始文献、任何适用的指导方针和科学陈述、综述文章和荟萃分析。

  本次科学声明没有提供正式的临床建议或列出证据级别，但基于当前文献的数据提供了一个临床实践的方向。本声明中提供的信息是对现有数据以及写作小组专家共同意见的综合。所有的共识需要写作小组80％人员的同意。此声明所针对的群体是医务人员，特别是那些对房颤和心衰患者治疗接触密切的医务人员。

流行病学、患病率与临床预后

  据估计，在美国房颤的患病人群达520万人，预计到2030年将增至1210万人。2019年全球房颤/房扑患者约为5970万(2940万女性和3030万男性)。Framingham心脏研究显示，在55岁无房颤的患者中，根据临床和多基因危险因素的不同，终身房颤风险从22.3％至48.2％不等。经过50年(1958－2007年)的观察，经年龄校正后的房颤发病率和患病率增加了4倍。使用12导联心电图诊断的房颤的患病率增加了2倍，但发病率没有增加。房颤相关危险因素的危险比(HRs)随时间变化不大，这表明房颤患病率的增加可能是由于增加了监测强度或肥胖和人口老龄化等危险因素的患病率增加所导致。

  心力衰竭(HF)影响了600万20岁以上的美国人(260万名女性和340万名男性)。与房颤一样，心衰的患病率随年龄增加而增加，80岁以上的高龄人群心衰的患病率超过12％。房颤和心衰有着共同的危险因素，相互关联。根据Framingham心脏研究，大约40％患有房颤或心衰的患者会发展为两种疾病并存。一项包含9项研究的meta分析表明，房颤患者发生心衰的风险增加了近5倍(RR4.62[95％CI，3.13－6.83])；无论是射血分数保留型心衰(HFpEF)还是射血分数降低型心衰（HFrEF）都存在这种风险的升高，尽管在HFrEF患者中房颤更为常见。在HFpEF人群中，房颤的患病率在25％－39％之间，并随舒张功能的恶化而升高。在HFrEF中，房颤的患病率随纽约心功能分级(NYHA)的恶化而升高，从NYHAI级的4.2％增加至NYHAIV级的49.8％。

  心衰患者合并房颤与其临床预后差具有相关性，反之亦然。Framingham心脏研究报道，房颤患者发生心衰与全因死亡率增加相关(男性:HR，2.7[95％CI,1.9－3.7];女性:HR，3.1[95％CI,2.2－4.2])。同样，在心衰患者中，后续发生的房颤与全因死亡率增加亦相关(男性:HR，1.6[95％CI,1.2－2.1];女性:HR，2.7[95％CI,2.0－3.6])。值得注意的是，与HFrEF患者相比，HFpEF患者合并房颤会进一步增加主要心血管事件(因心衰恶化引起的心血管死亡或再住院和全因死亡率)的风险(HR,1.72[95％CI,1.45－2.06]vs1.29[95％CI,1.14－1.46])。最终，在一项包含