后设部三级甲等综合医院自评报告书(上海版).pdf

三级综合医院等级评审

自评报告书

申报科室后勤设备保障部

填报时间

单位盖章

填报说明

一、为了规范医院等级评审工作，促进被评审医院自查自评及自我整改，请申报等级评审的医院认真自查，如实填写《自

评报告书》。

二、第二类指标基本标准的自评，请对照基本标准自评表逐项填写，并按附表目录报送相关材料。

三、第三类指标评价标准的自评，请对照评价标准自评表，按改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续

改进、护理质量管理与持续改进和医院管理逐项逐章评分，并根据情况列出亮点及存在问题，作简要说明。

四、第四类指标技术水平的自评，请根据《三级综合医院评审标准》中技术水平章节评审要求，选择8个重点专科和8

个一般专科，填写《三级综合医院临床科室技术标准分科考核表》，并作自评结果汇总。

五、《自评报告书》报送书面材料和电子版各一份，电子版通过网络递交。书面材料必须与电子版一致，并请加盖医院

公

二十八、医学影像质量管理与持续改进(25分)实得分

评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分

（一）科室管理和51.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件：

人员资质有质量评价和分析记录（每季度1次）。(1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

2.制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。现场检查：

3.科主任具副高以上职称，根据医院功能任务与(1)查科室质量管理小组的质量评价和分析记

设备种类设专业组，由具副高以上职称人员任录。

组长。(2)查科主任和专业组长任职资格。

4.开展放射诊疗工作的科室人员配备须符合《放(3)查医师、护士及技术人员配置满足临床需

射诊疗管理规定》，满足临床需要。求，专业人员需具放射专业资质。

（二）科室设置和41.医学影像科目设置、布局符合《放射诊疗管理现场检查：

服务管理规定》。医学影像科及二级诊疗科目与核准的(1)查《放射诊疗许可证》、《医疗机构执业

诊疗科目一致，服务项目满足临床诊疗需要。许可证》与核准的医学影像科及二级诊疗

2.应具与医院功能任务相适应的设备，有X线机、科目。

CT、MRI、DSA等设备。(2)查X线机、CT、MRl、DSA等设备清单。所有要求均达标4

3.提供全天候连续急诊服务，并提供床边摄片急(3)查医学影像服务全部项目列表。

诊服务。(4)查急诊服务，普放、CT及超声符合全天候

4.普通放射检查做到当天开单、当天检查、当天连续服务要求。

报告。急诊报告≤30分钟，门诊报告≤2小时，(5)现场查看出报告时限。

各种造影、CT、MRI报告≤2个工作日。

（三）科室质量管41.定期校验放射诊疗及相关设备的技术指标和安现场检查：

理全防护性能。(1)查定期校验放射诊疗及相关设备技术指标

2.开展图像质量评价活动，有评价结果与持续改和安全、防护性能的记录。

进记录