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《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标

一、大于等于类指标

（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置

规划的定位和要求

1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级

至少正式执业时间≥3年以上。

2．卫生技术人员与开放床位之比应≥1.15∶1。

3．病房护士与开放床位之比应≥0.4∶1。

4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例≥1％。

6.医技科室主任具有正高职称＞70%。

7.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部

门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科

统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，

符合重症收治标准的患者≥80%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合

重症收治标准的患者≥90%。

二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

1.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相

关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

【Ｃ】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。

【B】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。

【A】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。

1

2.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和

医院的整体应急能力。各科室、部门每年组织系统的防灾训练次数≥1

次。应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

三、临床医学教育及科研成果推广

1.继续医学教育学分完成率≥90%。

2..每年承担省级继续医学教育项目≥5个。

3.继续医学教育学分完成率≥95%。

4.每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。

5.医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。

6.承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成

果。医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。

7.依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要

求开展临床试验。十年内医院有完整、规范的临床试验案例及相关资

料数≥3项。

四、预约诊疗服务

1.电话、网络、现场等预约诊疗服务形式≥2种。

2.门诊预约率达到门诊量≥50%。

五、就诊环境

1.落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、

优化医疗执业环境有成效。

2.相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。

五、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

1.按规定开具完整的医嘱或处方。医嘱、处方合格率≥95%。

2.医务人员洗手正确率≥90%。

2

3.不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

六、特殊药物的管理，提高用药安全

1.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄

和执行者签名确认。正确执行核对程序≥90%。

2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全

院统一“警示标识”，符合率100%。

七、临床“危急值”报告制度

职能部门定期对“危急值”报告制度的有效性进行评估。每年≥1

次。

八、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

1.对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，

采取有效措施防止意外事件的发生。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。

2.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。

九、防范与减少患者压疮发生

1.高危患者入院时压疮的风险评估率100%。

十、妥善处理医疗安全（不良）