麻醉科晋升副主任（主任）医师小儿胃内异物取出术麻醉病例报告专题分析.docx

麻醉科晋升副主任（主任）医师小儿胃内异物取出术麻醉病例报告专题分析

患儿，女，3岁2个月，身高90cm，体质重12kg。因饭后4h、进食水果1.5h后误吞金属磁性棒入院，拟行气管插管全身麻醉下胃内异物取出术。术前禁食3h，放射科X线光机定位确认胃内异物。麻醉诱导：在麻醉诱导室开放外周静脉，同时将七氟烷挥发罐调至8%、新鲜气流量5L/min预充回路。

将患儿抱入手术间，指脉搏氧饱和度（SpO2）监护，将回路输出口连接面罩（下至颏、上达鼻梁）盖住患儿口鼻处，静脉缓慢注射丙泊酚12mg，患儿密闭呼吸2min后，将七氟烷挥发罐调至3%，新鲜气流量调至2L/min，静脉注射瑞芬太尼40μg，使用易安视频喉镜引导顺利插入ID4.5套囊气管导管，插管深度14cm（门齿），套囊注气，静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵1.5mg，接呼吸机行容量控制呼吸：潮气量120mL，通气频率16次/min。

术中持续吸入七氟烷（呼出七氟烷浓度维持在2.3%～2.7%），手术开始前静脉注射芬太尼0.05mg，术中气道压力维持在13~16cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。术中输注5%葡萄糖注射液200mL，地塞米松2.0mg加入补液中静脉滴注。

术中管理：气管插管完成后使用胶带固定，置入咬口，患儿仰卧，头高位左侧倾斜35°，胃镜下见胃内食糜（未消化的水果）集聚成团，异物钳探查异物失败；两次各注入150mL生理盐水稀释食糜，反复多次取出食物残渣，吸出残余液体，异物钳探查异物，在食糜底部发现异物并钳夹取出，为规则磁性金属棒，长3cm，直径1.5mm，两头光整。手术全程108min。

胃内反复抽吸减压、充气（CO2）增压膨胃，见胃壁毛细血管扩张，部分黏膜下血管破裂出血（开启蓝屏功能显示）；手术开始后30min，呼气末二氧化碳（PetCO2）持续升高，最高达到63mmHg（1mmHg=0.133kPa），暴露患儿腹部，膨隆；暂停手术，抽吸胃内余气，手控呼吸，PetCO2缓慢下降至53mmHg，重新开始手术，控制二氧化碳充气压力，PetCO2维持在48~53mmHg，术毕气管拔管前PetCO2恢复至46mmHg，腹部膨隆未见明显消退。

手术结束后10min清醒拔管，术后2h患儿腹部不适，呕吐少量胃内容后缓解。术后4h进流质，6h恢复正常饮食，术后第1天、第2天咽喉稍有不适，术后3d出院。

讨论

气管插管全身麻醉是小儿上消化道异物取出术的最佳麻醉选择。患儿进食后4h、进食水果后1.5h误吞异物，对于术中花费大量时间清理食糜和探查异物的估计不足，手术医师一度要求在胃镜室实施静脉麻醉进行异物取出术，麻醉医师坚持要求在手术室进行气管插管全身麻醉，安全、有效地完成手术，否则，可能出现难以控制的危险局面。内镜下钳取异物是小儿消化道异物非外科手术的首选治疗途径。

丙泊酚、芬太尼静脉麻醉是目前临床普遍采用的麻醉方法，但是存在术中体动、咽喉部反射不能完全消除，影响术者操作；患儿容易发生呼吸抑制、低氧血症，必要时需要终止操作；如果面罩辅助呼吸，可能导致意外发生，除了加强术中监护与管理，采用气管插管全身麻醉是更加安全、可靠的选择。尤其是小儿特殊类型食管异物或者电池类食管异物，病情复杂，可能需要使用硬质食管镜、Tolary导管取出异物或者使用抓钳、网篮、圈套器、透明帽、异物袋等器具，还要对黏膜创面、溃疡进行处理，操作更精细、复杂，必须时采用气管插管全身麻醉。

静脉麻醉下小儿上消化道异物取出，术前需要禁食3～6h。但是异物误吞时间或者异物滞留时间与损害部位、损害程度密切相关。电池（纽扣电池、圆筒电池）误吞2h后就能造成食管黏膜损伤、出血，可以进展为食管周围炎、食管穿孔、食管气管瘘，必须进行急诊处理。因而，除了确切可以从肠道排出，几乎所有的上消化道异物都要求尽早取出，在不能确认患儿胃肠道排空情况下，气管插管全身麻醉是小儿上消化道异物取出术麻醉方法的不二选择。本例属于金属异物，容易沉于胃底，无法随胃蠕动进入肠道排出，长时间滞留引起胃黏膜损伤、出血与穿孔；该金属磁性棒长3cm，也容易在十二指肠滞留，如果受到体表金属纽扣等影响，容易发生嵌顿、梗阻和穿孔，更应尽早取出。

小儿上消化道异物取出术全身麻醉管理：由于胃内异物被食物覆盖，在取出异物之前需要花费大量时间清理胃内容物，每次操作需要进镜、退镜，反复刺激咽喉与食管入口，增加分泌物和反流误吸概率，如果患儿躁动，有诱发喉痉挛可能；手术全程麻醉医师用食指和拇指对捏气管导管制动，避免胃镜出入食管时拖拽气管导管，引起气管导管上、下位移和气管黏膜水肿。术前、术后分别静脉滴注地塞米松2mg，有效缓解咽喉、声门及食管水肿，患儿术后第1天、第2天有咽部不适，五官科检查未见明显充血、水肿，术后第3天出院。

为了有足够的手术操作空间，需要不间断、长时间胃内二氧化碳充气，