山西省重点实验室申请书模板.doc

编号：（系统自动生成的申请号）

山西省重点实验室申报书

实验室名称：

所属领域：

实验室类型：

□基础研究和应用基础研究类□前沿技术研究类

建设方式：

□新建□整合组建（原省重点实验室名称：）

依托单位：

主管单位：

实验室主任：

联系人：

联系电话：

电子邮件：

通讯地址：

填报时间：

年月日

山西省科学技术厅

2023年制

填写说明

1.“所属领域”择一填写：（1）材料科学、（2）工程制造、（3）化学化工、（4）生物农学、（5）数理信息、（6）药学、（7）医学、（8）资源环境。

2.“建设方式”择一填写：（1）新建：指拟申报新建省级重点实验室；（2）整合组建：指现有省级重点实验室的优化重组。

3.“依托单位信息简表”根据依托单位的性质选择填写，所有依托单位应分别填写。

4.“依托单位意见”：有几个依托单位就填写几个依托单位意见，须附所有依托单位共同签署的合作共建协议。

5.“归口管理部门意见”：指第一依托单位的主管部门盖章。

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基本信息表

平台名称

所属布局方向

按照系统里的学科分类做成下拉菜单选择

研究方向

博士点名称

重点学科（临床重点专科）名称

人员总数

人

固定科研人员

人

流动人员

人

职称结构

正高

人

副高

人

中级

人

学历结构

博士

人

硕士

人

学士

人

年龄结构

55岁以上

%

41～54岁

%

40岁以下

%

主任

姓名

出生年月

最后学历

职称/职务

电子邮件

研究领域

学术委员会

主任

姓名

出生年月

最后学历

职称/职务

工作单位

研究领域

科研条件

面积

M2

仪器设备原值

万元

近三年研发

总投入（万元）

2020

2021

2022

平台简介

（300字以内）

依托单位信息简表（第一依托单位）

依托单位

法人代表

单位性质

□高校及科研院所□企业及转制院所

统一社会信用代码

开户银行

账号

行号

依托单位为企业及转制院所的填写以下内容

企业类型

□转制科研院所□国有企业□集体企业□私营企业□联营企业

□股份有限公司□股份合作企业□有限责任公司□其他企业

企业信用

等级

是否高企

□是□否

是否规上

单位

□是□否

员工总数

人

企业专职研发人数

人

主要产品

年度

（近3年）

研究开发经费

研究开发经费占当年总销售额的比例

技术性收入与高新技术产品销售收入总和占当年总收入的比例

万元

%

%

万元

%

%

万元

%

%

企业上年度财务状况

工业总产值

万元

销售收入

万元

缴税总额

万元

税后利润

万元

资产总额

万元

固定资产

万元

资产负债率

%

出口创汇

万美元

单位简介（300字以内）

依托单位信息简表（第二依托单位，其余单位依次填写）

依托单位

法人代表

单位性质

□高校及科研院所□企业及转制院所

统一社会信用代码

开户银行

账号

行号

依托单位为企业及转制院所的填写以下内容

企业类型

□转制科研院所□国有企业□集体企业□私营企业□联营企业

□股份有限公司□股份合作企业□有限责任公司□其他企业

企业信用

等级

是否高企

□是□否

是否规上

单位

□是□否

员工总数

人

企业专