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2024下腔静脉滤器在急性肺栓塞管理中的应用

摘要：

静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)是一种常见的心血管疾病，包括深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonaryembolism,PE),其发病率仅次于心肌梗死和脑卒中，居全球第三位。VTE的风险随着年龄的增长而增加，在老龄人群中引起了越来越多的关注。急性PE具有较高的发病率和死亡率，强调早期诊断和干预的必要性。本综述探讨急性PE的预后因素，根据血流动力学稳定性和是否存在右心室应变将其分为低危、中危和高危。及时分类对分诊和治疗决策至关重要。在当代，低危PE患者常使用直接口服抗凝药(DirectOralAnticoagulants,DOACS)治疗并迅速出院进行门诊随访。中高危患者可能需要更高级的治疗，如系统溶栓、导管介入溶栓、手术取栓和IVC滤器置入。后者，特别是IVC滤器，已经见证了更多的使用，并不断发展，如可检索和可转换滤波器。然而，关于并发症和及时检索的需要引起了关注。本文就IVC滤器在急性PE治疗中的作用、适应证、类型、并发症及回收注意事项进行综述。围绕IVC滤器使用的持续争论，特别是在常规适应症较少的患者中，反映了进一步研究和数据的必要性。最近的研究表明，尽管滤器置入有并发症，但临床上有意义的结论很少，从而引发了对IVC滤器在PE病例选择中的适当和安全使用的讨论。该综述最后强调

了当前的趋势，以及在未来急性PE管理中提高IVC滤器应用的潜在途径。

1.引言

静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE),是仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大常见心血管疾病。VTE的发病风险在40岁以后每10年翻一番，因此在人口老龄化的国家变得越来越重要。急性PE具有较高的发病率和死亡率，强调早期诊断和治疗。各种临床、血清学和影像学结果均有助于评估急性PE患者的预后。根据是否存在血流动力学不稳定和右心室应变，PE可分为低危、中危(或亚大面积)和高危。血流动力学不稳定的患者是指收缩压(SBP)低于90mmHg,或SBP较基线下降≥40mmHg,或需要使用降压药或血管活性药物来维持血压。在血流动力学稳定的患者中，如果没有右心应变的证据，可诊断为低危PE;而通过影像学、心脏生物标志物和/或超声心动图等评估存在右心应变的患者，则诊断为中危PE。当存在血流动力学不稳定时，PE被归类为高危。适当地将PE患者在就诊时分为高危、中危或低危，对早期分诊和治疗决策具有极其重要的影响。

目前，低危患者通常使用直接口服抗凝药(DOACS)治疗，并在病情允许的情况下，尽快出院进行门诊随访。肠外抗凝往往更适用于中、高危PE患者——尤其是那些具有高风险特征的高危PE患者和具有某些高风险特征的中危PE患者，这些治疗方法包括系统溶栓、导管介

入溶栓、外科手术取栓、ECMO(体外膜肺氧合)和下腔静脉(IVC)滤器置入。有关这些疗法的临床应用数据仍然是通过大量正在进行的试验产生的，这使得PE的先进疗法成为全世界关注的话题。一些不太新颖但目前仍十分重要的治疗手段就是IVC阻断装置在PE患者中的应用。虽然IVC滤器并不直接针对急性VTE,但当栓塞源起源于滤器植入部位远端的静脉系统时，IVC滤器便可以起到预防急性大面积肺栓塞的作用。然而，较小的血块仍然可以通过过滤网的较大空间，并且在保持IVC通畅性和过滤器捕获所有血凝块的同时，这一过程仍是可接受的。这便引入了一个重要的差别，即在急性PE、已确诊的DVT

患者，以及在成像中没有显示近端或远端静脉存在血栓的患者中，均应考虑到滤器的植入。尽管这个过程听起来很简单，但它需要将患者送到导管室、穿刺大静脉(颈静脉、股静脉或臂静脉)、临时制动患者、行X线检查、术后对血管通路部位施加压力，及偶尔需再入院以去除过滤器。不得不承认，该程序带来了医院和经济上的挑战，并可能使患者产生额外的不适感和焦虑。急性PE置入IVC滤器的适应证可分为经典的、公认的适应证和扩展的、不太统一的适应证。IVC滤器的使用更多取决于风险评估和患者基本情况的考虑，特别是在滤器放置的指征不太适用的情况下。经典的适应证包括具有抗凝绝对禁忌证的急性PE患者，或被认为具有抗凝死亡风险的高危PE患者，或具有抗凝并发症的VTE患者。更有争议的是，在有内科合并症的患者中使用IVC滤器被认为限制了他们的心肺储备，基于这一方面的考虑—