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危险废物转移申请表

第一部分：基本信息表

单位名称：（公章）

废

物单位地址：邮政编码：

产

生联系人：联系电话：

者

组织机构代码：

单位名称：

废单位地址：邮政编码：

物

运联系人：联系电话

输

者组织机构代码：

运输经营许可证名称：编号：

单位名称：

废单位地址：邮政编码：

物

接联系人：联系电话：

受

者组织机构代码：

危险废物经营许可证编号：

拟废物名称：类别及代码：

转

移转移数量（吨）：拟转移时间：

废处理处置方式贮存处理（含综合利用）处置

物

情

况

省（自治区、直辖市）市县（市、区）至

转移起止地

省（自治区、直辖市）市县（市、区）

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第二部分：拟转移废物基本情况

表1废物产生情况

废物产生企业概况（企业投产时间、主要经营范围及规模）

产品及原辅材料情况

产品情况原辅材料用（耗）情况

产品单位产品年用

主要成分化学名年产量原、辅材料名称主要成分化学名

名称（耗）量

产品生产工艺情况

生产工艺文字描述如下：

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生产工艺流程图：

表2废物组分、特性

产生工序（工序名称应相应形态（固、半

废物名称与上述工艺流程图中相主要组分比例危害特性固、粉末、颗

一致）（%）粒等）

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第三部分：废物包装、运输情况

表1废物包装情况

包装物（容器）

序号