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侵入性器械操作感染防控

一、侵入性器械、手术及其他侵入性操作相关感染防控制度

构成

（一）侵入性器械的感染防控制度。侵入性器械一般指血管内

留置导管、呼吸机气管插管、留置导尿管和透析导管四种管道。

（二）手术及其他系统操作。手术及其他系统操作是指外科手

术以及其他侵入性操作；其他侵入性操作包括介入诊疗操作、内镜

诊疗操作、超声引导下穿刺治疗等。

（三）制度要求建立名录、制定感染防控措施、开展相关感染

监测。

二、医院如何执行侵入性器械操作相关感染防控制度

（一）建立侵入性诊疗器械名录

侵入性诊疗器械定义：根据2018版医疗器械分类目录。侵入

新诊疗器械包括：

①介入手术（神经或心血管系统介入手术）中使用的器材；

②一次性使用的无菌手术器械；

③暂时或短期留在体内的器械。不包括手术刀、卵圆钳等重复

使用的手术器械。暂时是24小时以内的；短期是连续使用时间在

24小时以上到30天以内的；长期是植入物，连续使用大于30天；

④血管内留置导管、留置导尿管、呼吸机气管插管和透析插管

等。

侵入性诊疗器械重点关注项目：血管内导管、导尿管、呼吸机、

透析相关管路、外科手术和其他的侵入性操作。其他侵入性操作：

包括介入诊疗操作，内镜诊疗操作和CT超声引导下操作。

形成总侵入性器械操作目录：按着病案编码，手术与操作属于

同一性质。病案科根据国际疾病分类修订版的第三卷编码分类规则

（建议院感人员学习了解），找出下列手术、侵入性操作和编码，

形成目录。包括：介入诊疗包括神经系统、心血管系统、呼吸系统、

消化系统、肌肉与骨骼系统以及泌尿与生殖系统、其他系统。内镜

包括：内镜检查、内镜检查加内镜下活检、内镜下切除术。CT/超

声引导下穿刺诊疗操作、其他影像导航下穿刺诊疗操作。病案管理

部门提供侵入性操作目录，医疗器械管理部门提供侵入性器械目录，

医务管理部门提供医疗技术临床应用管理目录，感染管理部门整合

形成总手术和侵入性器械操作目录。

形成院级和科级侵入性器械操作目录。总院级操作目录发给临

床筛选，院感进行终审，形成院级和科级手术、侵入性器械操作目

录。

（二）制定措施。

制定“三管”的感染防控措施，包括留置导尿管、血管内导管、

呼吸机气管插管、透析感染防控措施，形成导管相关血流感染及尿

管相关感染、呼吸机的相关感染、透析相关感染核心措施表格。

制定手术部位感染防控措施，包含普通外科手术、介入诊疗、

内镜诊疗以及超声引导下治疗操作导致的感染，这些操作感染防控

措施相差不大，制度内还包括抗菌药物预防使用。

针对介入、内镜、超声引导穿刺诊疗，增加特定防控措施。比

如介入诊疗增加铅衣、术者管理；内镜诊疗增加软式内镜、硬式内

镜管理；CT/超声侵入性诊疗增加超声探头、铅衣管理。

（三）开展监测

开展监测包括两大类：感染病例监测+目标性监测。已经开展

2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测，目标性监测持

续时间应六个月以上。

目标性监测。全院开展导尿管相关感染、血管导管相关血流感

染、呼吸机相关肺炎（简称三管监测）相关监测；新生儿开展血流、

呼吸机相关检测，手术科室开展外科手术的目标性检测。介入诊疗

科室，比如心内科、神经内科、神经外科、肿瘤科、疼痛科、介入

科，开展介入诊疗目标性监测。内镜、ICU、泌尿外科、呼吸科，

开展内镜诊疗操作目标性监测。肾内、妇产科、肿瘤科、疼痛科也

开展CT超声引导下的穿刺的目标性监测。肾病内科和ICU开展透

析相关感染性监测。开展监测对应去找感染率指标，了解指标定义，

有利于管理。

执行力监测。防控措施执行依从性建设依据2021版的《医疗

机构住院患者感染监测基本数据集及治疗控制指标集实施指南指

标集》，里面提到三管的防控措施，核心防控措施的执行力要做监

测。管理人员了解核心措施指标来源，清楚分子分母定义。医院按

照要求去制定本院的导管评估的核查表、血管留置导管的评估核查

表、记录诊疗操作的核查表、内镜诊疗操作的核查表等。

院科两级诊疗性操作感染防控措施风险评估和选择性目标监

测。院级每年选2～3个项目做风险评估。发生异常情况随时开展

相关目标性监测。比如外科可以选减重代谢，减重手术医院感染风

险监测；选择ICU“三管”相关感染监测。科级