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2023年度DRG定点医疗机构医疗保障绩效考核细则表
被考核机构(盖章):???????????????????????????????????法人签章:???????????????????????????考核时间:????年????月???日
序号
考核项目
考核内容
标准分
扣分标准
得分
1
自查自评
对照2023年医保服务协议和考核细则表开展自查。
10
未上报扣10分,资料不全少一项扣1分。
2
年度考核
医疗保障定点基础考核
1.医疗保险管理组织健全,主要负责人负责医保工作(1分)。
12
1.管理组织不健全扣0.5分,有组织机构但无负责领导或职责不明确扣0.5分。
2.有专人负责医疗保险管理工作(1分)。
2.未按规定配备管理人员的扣1分。
3.有明确的岗位责任制度和管理制度且制度上墙(1分)。
3.无岗位责任制度或管理制度扣1分,有岗位责任制度和管理制度没有上墙的扣0.5分。
4.每年定期进行医疗保险知识培训不少于2次(1分)。
4.查看学习记录,医保知识培训每少1次扣0.5分。
5.悬挂统一制作的定点医疗机构标牌(1分)。
5.未悬挂统一标牌的扣1分。
6.设有医保政策宣传栏,定期更换宣传内容(1分)。
6.未设宣传栏的扣1分,宣传内容与现行政策不符的扣0.5分。
7.设立基本医疗保险投诉箱和投诉电话,医保资料的建档(1分)。
7.无投诉箱和投诉电话的扣0.5分;资料不全扣0.5分。
8.设立医保服务窗口,设置参保人员就医和费用结算工作流程及示意图(1分)。服务窗口是否张贴开通跨省直接结算业务的公示(1分)。
8.未设立医疗保险服务窗口的扣0.5分,无参保人员就医和费用结算工作流程及示意图的扣0.5分;服务窗口未张贴开通跨省直接结算业务的公示的扣1分。
9.DRG付费医院成立DRG改革工作小组,由医院主要负责人任组长,小组成员职责清晰、机制健全,有明确的分工和任务计划;制订本院DRG改革工作方案及工作流程(1分)。
9.没有改革领导小组、工作方案及流程的,不得分;制度机制不健全、责任不明确的,扣1分。
10.医院院内本年度开展DRG改革相关工作内部培训活动,并记录培训效果(1分)。
10.未开展或落实的,每项扣0.5分,扣完为止。
11.建立院内病案质量管理制度;建立明确有效的沟通渠道,确保临床医师与编码质控人员可将病案填写过程中发现的问题及时进行交流反馈,并指定专人负责问题整理及汇报(1分)。
11.建立各项机制及有效沟通反馈渠道的,得2分,否则不得分。
3
医疗保障专项考核
1.严格执行基本医疗保险和生育保险药品目录,诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付(5分)。
32
1.随机抽查参保患者就诊病例、处方,对照看“三个目录”执行情况,每出现一例违规的扣1分。
2.合理定额使用等在协议范围内(7分)。
2.测算年度定额使用等协议约定费用定额,每超出规定标准一个百分点扣0.5分。根据卫生行政部门规划,该定点医疗机构的医疗任务发生明显改变者除外。
3.带量采购完成情况(含药品、耗材)(4分)。
3.未按要求参加集采的公立医疗机构,每批次扣0.5分;未按要求参加集采续签的,每批次扣0.5分;集采执行批次结束后未完成约定采购量的,每种药品/耗材扣0.1分;参加集采未按时按要求报送集采数据的,每次扣0.5分;未按要求回款的,每次扣1分;未按时按要求签订集采三方协议的,每种药品/耗材扣0.1分。此项最多扣4分。
4.药品线上采购比例达到80%,医用耗材线上采购比例达到60%;结余留用数据真实性(4分)。
4.药品网采率(采购金额)=(平台采购金额+备案采购金额)/药品结算金额*100%,扣分=(1-网采率)*5;医用耗材网采率(采购金额)=(平台采购金额+备案采购金额)/医用耗材结算金额*100%,扣分=(1-网采率)*5,药品网采率80%以上、耗材网采率60%以上不扣分。此项最多扣4分。
5.医保药品备药率占总药品配备比例三级医疗机构达80%以上,二级医疗机构达70%以上,一级医疗机构达到60%以上。谈判药品配备率,二级医疗机构达到谈判药品目录的70%以上,三级医疗机构达到谈判药品目录的80%以上。多元备药满足(2分)。
5.医保药品、谈判药品备药率每降低一个百分点扣0.5分。
6.国家、自治区和统筹地区飞行检查、互查、等方式查实的问题(2分)。
6.每查实1例,扣1分。
7.定点医疗机构重要信息发生变动及时向医保经办部门备案(3分)。
7.发生重要信息变更未及时备案扣3分。
8.医保结算清单上传及时率(1分)。
8.规定时间内上传比例达到95%以上,不扣分,每降低1%扣0.5分,扣完为止。
9.覆盖病组数。本年度所有纳入DRG结算病例所覆盖的病组总数(2分)。
9.与上年度覆盖病组数相比,如无正
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