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最新：经颈静脉肝活检专家共识

摘要

肝活检病理学检查是临床肝脏病学中最常用及最重要的诊断手段之一。经颈静脉肝活检（TJLB）目前在临床应用于有明显凝血功能障碍和/或肝前腹水的患者，拓宽了肝活检的适应证。国内目前尚无专门的TJLB操作规范，病理取材及组织标本处理也无统一的标准流程。中华医学会肝病学分会邀请国内相关领域的专家，就TJLB的适应证、禁忌证、操作方法、病理标本取材、处理等问题，进行文献归纳总结并编写本共识，以利于其在临床上的更规范、更合理应用。

肝脏穿刺病理学检查（简称肝活检）是临床肝脏病学中最常用、也是最重要的诊断手段之一［1］?，经常用于急/慢性肝病患者的病因诊断、疾病分期、疗效评估和预后判断［2-4］。其主要目的包括：第一是病因诊断，包括不明原因的肝功能异常（临床怀疑非酒精性脂肪性、药物性、自身免疫性、遗传代谢性肝病或血管性肝病等），不明原因黄疸/肝内胆汁淤积、发热以及全身性疾病累及肝脏等，影像学发现肝脾肿大、肝脏肿块、局灶性或弥漫性结节增生等。第二是判断预后，包括慢性肝病/肝炎的分期和分级，供体肝移植前评估以及移植后受体肝功能异常状态诊断及评估等。第三是疗效评估，主要用于决定停药时机或进一步治疗方案，以及在临床研究中确定组织学疗效。

肝活检技术主要包括经皮肝穿刺活检、手术或操作中肝活检（包括外科开腹手术、腔镜及内镜术中肝活检）以及颈静脉肝活检（transjugularliverbiopsy，TJLB）。在临床上最常用的经皮肝脏穿刺活检，在大部分情况下是安全的。但是，当患者有重度凝血功能异常、血小板数量过低或者有大量腹水时，经皮肝穿刺活检有较大风险。外科手术或操作中肝活检的优势是穿刺路径短、甚至可以直视下穿刺，但仅适用于有相应手术或操作适应证的患者［5］?。1964年Dotter等［6］?在犬身上首次尝试了TJLB；1967年Hanafe等在研究经颈静脉肝静脉插管行胆道造影时，探讨了经颈静脉取肝活检的可能性，并于1970年报道了首例在人体实施的TJLB［6］。与经皮肝穿刺活检相比，TJLB对于有明显凝血功能障碍和/或肝前腹水的患者更为安全，因此拓宽了肝活检的适应证［2-4，7-11］。

近年来，国内对TJLB应用逐渐增多，但尚无专门的TJLB操作规范，病理取材及组织标本处理也无统一的标准流程［12］?。因此，中华医学会肝病学分会邀请国内肝病、消化、影像、介入及病理等相关领域的专家，就TJLB的适应证、禁忌证、操作方法、病理标本取材、处理等问题，进行文献归纳总结并结合我国的临床实际情况，编写了本共识，以利于TJLB在临床上的更合理应用。

一、TJLB适应证［3-4，7-11］

1.需要肝活检但存在经皮穿刺活检绝对或相对的禁忌证：（1）凝血功能障碍或低血小板血症：国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）1.5和/或凝血酶原时间（prothrombintime，PT）延长4s，或血小板计数（plateletcount，PLT）50×109?/L时；（2）肝前腹水。

2.需要同时行肝静脉压力梯度（hepaticvenous?pressuregradient，HVPG）或右心导管检查者，或者需要进行经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepatic?portosystemicshunt，TIPS）或直接肝内门体静脉分流术（directintrahepaticportosystemicshunt，DIPS）者。

3.其他适应证包括：（1）肝脏萎缩；（2）病态肥胖难以行经皮肝穿刺；（3）经皮肝活检失败或拒绝经皮肝活检；（4）不能中断抗凝或抗血小板治疗；（5）患有肝紫癜病及其他严重凝血疾病等。

二、TJLB禁忌证

一般来说，没有TJLB的绝对禁忌证。严重凝血功能障碍时，如INR3.5或凝凝血酶原活动度（prothrombin?activity，PTA）30%，或PLT10×109?/L，建议先补充血液制品纠正凝血功能障碍，或应用升血小板药物［13］。

相对禁忌证包括：（1）未能控制的脓毒症/败血症；（2）显著胆道梗阻或急性胆管炎；（3）缺乏静脉穿刺通路（颈内静脉血栓、上下腔静脉阻塞、肝静脉闭塞等）；（4）多囊性肝病；（5）肝包虫病；（6）肾功能衰竭；（7）严重心肺功能障碍；（8）对碘造影剂过敏；（9）患者不能或不愿配合操作。

三、TJLB术前检查及患者准备

（一）知情同意和术前检查

1.签署同意书：仔细询问患者病史，明确肝脏穿刺适应证，在患方充分了解操作的必要性、有无其他替代检查及潜在风险的基础上，由患者或家属签署知情同意书。

2.实验室检查：血常规、生化、凝血功能指标，及心肌酶、B型钠尿肽检查，及常规传染病抗