高危胸痛的识别.ppt

高危急性胸痛及ACS初期症状识别成都医学院第一附属医院心内科蒋利成

胸痛的分类和病因分类病因致命性胸痛心源性急性冠状动脉综合征，主动脉夹层，心脏压塞，心脏挤压伤（冲击伤）非心源性急性肺栓塞，张力性气胸非致命性胸痛心源性稳定性心绞痛，急性心包炎，心肌炎，肥厚型梗阻性心肌病，应激性心肌病，主动脉瓣疾病，二尖瓣脱垂等非心源性胸壁疾病肋软骨炎，肋间神经炎，带状疱疹，急性皮炎，皮下蜂窝组织炎，肌炎，肋骨骨折，血液系统疾病所致骨痛（急性白血病、多发性骨髓瘤）等呼吸系统疾病肺动脉高压，胸膜炎，自发性气胸，肺炎，急性气管-支气管炎，胸膜肿瘤，肺癌等纵膈疾病纵膈脓肿，纵膈肿瘤，纵膈气肿等消化系统疾病胃食管反流病（包括反流性食管炎），食管痉挛，食管裂孔疝，食管癌，急性胰腺炎，胆囊炎，消化性溃疡和穿孔等心理精神原性抑郁症，焦虑症，惊恐障碍等其他过度通气综合征，痛风，颈椎病等

急性胸痛疾病的危险性分层中国胸痛中心

高危性胸痛：凡体现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，均属高危状态--高危心源性胸痛--高危非心源性胸痛低危性胸痛

胸痛的临床症状与危险性评估生命体征异常：神志模糊和（或）意识丧失面色苍白大汗及四肢厥冷、低血压（血压＜90/60mmHg）呼吸急促或困难低氧血症（SpO2＜90%）对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史问询是病因诊断的基石。高危紧急处理明确病因对于无上述高危临床特性的胸痛患者，需警惕也许潜在的危险性

急性胸痛疾病急性冠脉综合征：包括急性ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死、不稳定型心绞痛和猝死体现：胸骨后压迫样疼痛、向肩背部放射、出汗诊断：心电图、心肌损伤标志物治疗：STEMI急诊介入

急性胸痛疾病积极脉夹层：积极脉内的血液通过动脉内膜的破口进入主动脉壁中层，将动脉壁扯破，形成夹层血肿体现：突发胸骨后、背部剧烈扯破样疼痛，并也许向腹部及腰部延伸,四肢血压不一致诊断：超声、积极脉CTA治疗：镇静、有效地控制血压，尽早行外科手术治疗

急性胸痛疾病急性肺栓塞：常并发于外科手术或外伤、下肢静脉血栓体现：经典肺栓塞三联征--呼吸困难、胸痛、咯血诊断：D二聚体检测、肺动脉CTA治疗：在症状发作的48h内进行溶栓获益最大

急性胸痛疾病张力性气胸：常有咳嗽、剧烈运动等诱因体现：突发剧烈胸痛及呼吸困难，也许有烦躁不安、大汗、血压下降等休克症状诊断：听诊、胸片可以确诊。治疗：中-大量气胸立即胸腔穿刺或闭式引流

对于胸痛患者时间就是生命，怎样缩短救治时间，急救患者生命？——成立胸痛中心

胸痛紧急处理生命体征异常10min内完成首份心电图，进行心肌损伤标志物、血常规、生化、电解质、D-二聚体检测正常典型缺血样心电图改变非缺血样心电图改变或正常心电图心电图ST段抬高和(或)心肌损伤标志物异常是拟诊STEMI否拟诊NSTE-ACS否专科处理是胸痛不缓解每5-10min复查心电图；每4-6h复查心肌损伤标志物心肌损伤标志物异常专科处理筛查主动脉夹层、急性肺栓塞正常低度可疑急诊留观或门诊随诊筛查非致命性胸痛中、高度可疑影像学检查(超声心动图、CT血管显像等)确诊主动脉夹层或肺栓塞是专科处理否胸痛临床评估与诊断流程STEMI：ST段抬高型心肌梗死NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征

急性冠脉综合征（ACS）：是指冠状动脉粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹（不稳定），伴伴随血小板汇集、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞。临床体现为不稳定性心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。急性冠脉综合征初期症状识别

病理生理泡沫细胞脂质条纹中层受损粥样斑块纤维斑块继发损伤/破裂内皮损害AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.急性ST段抬高性心肌梗死不稳定型心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死

根据症状、ECG和心肌标志物鉴别ACS类型陆再英,等.内科学（第7版）.人民卫生出版社.267-302.ACS初期症状识别

ACS的经典临床症状识别ACS的标志是心肌缺血性疼痛部位：胸骨后、左侧胸部；放射至颈、左侧肩或臂、手的尺侧持续时间：不稳定性心绞痛（UA）一般＜20分钟；心梗至少30分钟或更长性质：压迫感、烧灼感、压榨感、沉重感等缓和原因：部分UA休息或硝酸甘油可缓和，心梗患者常无效诱因：运动、寒冷、情绪应激等导致心脏需氧量增长的状况；但在ACS常常不一定有特殊诱因ThérouxP.AcuteCoronarySyndr