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双气囊小肠镜合同

甲方（医疗机构名称）：______________________

乙方（患者或其法定代理人）：______________________

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗管理法》以及其他相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则，就本次双气囊小肠镜检查事宜，达成如下协议：

一、合同目的

本合同旨在明确甲乙双方在双气囊小肠镜检查过程中的权利和义务，确保医疗行为的合法性和合规性，保障患者的权益。

二、双方责任

1.甲方责任：

（1）甲方应按照医疗规范，为乙方提供双气囊小肠镜检查服务。

（2）甲方应确保检查设备的完好，确保检查过程的安全性。

（3）甲方应详细向乙方解释检查过程、可能的风险及预防措施。

（4）甲方应保护乙方的隐私，不泄露其个人信息和病情。

（5）甲方应根据检查结果，向乙方提供合理的诊断和治疗建议。

2.乙方责任：

（1）乙方应如实陈述病情，不得隐瞒病史及相关情况。

（2）乙方应遵守医疗机构的规章制度，配合甲方完成检查工作。

（3）乙方应按照甲方的建议，接受检查结果并遵循治疗方案。

（4）乙方有权利了解检查风险，并在检查后按照医生建议进行后续治疗。

三、检查内容

本次双气囊小肠镜检查包括但不限于以下内容：肠道准备、检查过程、检查结果分析、诊断及治疗建议等。具体检查内容根据乙方病情及甲方专业判断确定。

四、费用及支付方式

1.检查费用：人民币______元（大写：______元整）。该费用包括双气囊小肠镜检查费、检查设备使用费、医生诊疗费等。

2.支付方式：乙方应按照甲方的收费规定，在检查前一次性支付检查费用。

五、合同期限及解除

1.本合同自双方签字之日起生效，至本次双气囊小肠镜检查完成并出具检查结果为止。

2.若乙方在检查过程中违反本合同规定，甲方有权解除本合同，并保留追究乙方法律责任的权利。

六、争议解决

如双方在合同履行过程中发生争议，应首先协商解决。协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本合同未尽事宜，可由双方另行协商补充。

甲方（签字）：______________________乙方（签字）：______________________

日期：_______年_______月_______日日期：_______年_______月_______日