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心血管内科病历举例

入院记录

辛志强，男性，60岁，已婚，XX平原县人，XX饭店副经理，因反复发作劳累后心悸、

气急、浮肿22年，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院。

患者于1952年～1956年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走

性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，晨起发觉双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。

1970年，于快步行走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1976年后，快步行走

200m即感心悸、气急，同时易患“感冒”，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。1983年起多次发

生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。1988

年以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下肢持续

浮肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿

发展到腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐臌

膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。曾于1970年在外院

诊断为“风湿性心脏病”。1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、

扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来，一直服用地高辛，

每日0.25mg。于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，

轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。

咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫样，每日30～50ml左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、

咯血史。1976年发现血压增高，20～21.3/13.3～17.3kPa(150～160/100～130mmHg),间歇

服降压药治疗,1986年后血压正常。1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术，无药物过敏史。

出生于原籍。1952年入伍后初4年经常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近40年，每

日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日约100ml，，近2年来少饮，家族中无

类似病史。

体检检查体温37.8℃，脉搏92±/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg),

发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,应答切题,斜坡卧位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、

出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。

头颅无畸形，头皮无疮疖瘢痕及压痛，无脱发。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。

结膜轻度充血，无水肿，巩膜轻度黄染，角膜透明，双侧瞳孔等XX圆，对光反应良好。耳

廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦

无压痛。口角轻度发绀，无疱疹。7∣6龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中，舌肌

无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌

物。悬雍垂居中，软腭运动对称。

颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉怒X，未见异常动脉搏动。胸廓无畸形，两侧

对称，胸壁无静脉曲X，无压痛，双侧乳房对称。双侧呼吸运动一致，呼吸动度增强，语颤

相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，呼吸音粗糙，未闻异

常呼吸音，双肩胛下区闻及少许细湿罗间，无胸膜摩擦音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间，

搏动X围弥散，无局限隆起。心前区与心尖部均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒X期震

颤。心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱

不等，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅳ级吹风性杂音向左腋下传导。及局限性舒X中、晚期Ⅳ

级隆隆样杂音，主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒X期Ⅰ级递减性杂

音，向颈部传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期Ⅰ级柔和吹风性杂音，不传导。

P2=A2P2无亢进或分裂。

全腹膨隆，两侧对称，可见腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波。左侧腹

股沟上方见有6cm手术疤痕。腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝

肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑，轻触痛。脾肋下2cm质中、边钝，

胆囊、肾未触及。肝颈静脉回流征阳性，腹围83cm。腹部有移动性浊音，