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(1)背景事件
按施工合同专用合同条款第12.4条约定，地基基础工程验收工作完成后，建设单位应
在2010年10月30日前支付该工程地基基础分部（桩基子分部除外）的工程款。施工单位
于2010年10月19日向建设单位提出支付基础工程分部部分工程款的申请。
(2)规范对应条文
(3)规范用表说明
附件是指与付款申请有关的资料，如已完成合格工程的工程量清单、价款计算及其他
与付款有关的证明文件和资料。
(4)适用范围
本表适用于施工单位工程预付款、工程进度款、竣工结算款、工程变更费用、索赔费
用的支付申请，项目监理机构对申请事项进行审核并签署意见，经建设单位审批后作为工
程款支付的依据。
(5)填表注意事项
1)施工单位应按合同约定的时间，向项目监理机构提交工程款支付报审表。
2)施工单位提交工程款支付报审表时，应同时提交与支付申请有关的资料，如已完成
工程量报表、工程竣工结算证明材料、相应的支持性证明文件。
（6）范表如下所示：
工程名称：编号：
致：汉华建设工程监理有限公司隆翔商务大厦监理项目部（项目监理机构）
我方已完成地基基础分部工程的验收工作，按施工合同，建设单位应在2010年
10月30日前支付该项工程款共（大写）人民币壹仟玖佰玖拾叁万柒仟贰佰伍拾柒元
整（小写：），现将有关资料报上，请予以审核。
附件：
?已完工程量报表：见附件
□工程竣工结算证明资料
?相应的支持性证明文件：见附件
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年月日
审查意见：1．施工单位应得款为：元；
2．本期应扣款为：元；
3．本期应付款为：元。
附件：相应支持性材料
专业监理工程师（签字）
2010年10月23日
审核意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、执业印章）
年月日
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年月日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份；工程竣工结算报审时本
表一式四份，项目监理机构、建设单位各一份、施工单位二份。
范表（例一）
工程名称：隆翔商务大厦编号：JH-001
致：汉华建设工程监理有限公司隆翔商务大厦监理项目部（项目监理机构）
我方根据施工合同的有关规定，已完成隆翔商务大厦工程施工进度计划的编制和批
准，请予以审查。
附件：?施工总进度计划：工程总进度计划
□阶段性进度计划
施工项目经理部（盖章）
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