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幼儿园学生特殊体质调查表模板
【合同/协议书——标准模板】
甲方：***公司或个人
乙方：***公司或个人
签订日期：****年**月**日
签订地点：**省***市***地
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幼儿园学生特殊体质调查表模板
幼儿园学生特殊体质调查表
尊敬的家长朋友：
学生安全，重于泰山。为确保学生在校安全，学校需全面了解学生体质健
康状况，合理组织学生参加各类教育活动。您的孩子如患有或曾经患过以
下疾病和损伤，请在学生特殊体质调查表中的“身体状况”栏内填写“有”
或“无”，不能有空。如有特殊生理、心理状况说明等可详细填写。如学
生无任何不健康状况，也请家长填写学生姓名等有关信息并签名，让学生
将调查表交予班主任。以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，
如有虚假，由此引发的不良后果由家长承担责任。学校也将为学生健康信
息予以保密。
注意：以下信息全部由监护人填写，不得代写。
学生姓名
入学通知书编号
家庭固定电话
家庭详细住址
学生特殊体质情况登记
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名称
身体状况
名称
身体状况
名称
身体状况
心脏病
血液病
肝炎
哮喘
癫痫
肺结核（肺炎）
糖尿病
疝气
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易流鼻血
肾脏病
软骨病
其它疾病
是否患有家族遗传病
是否患有先天性疾病
是否有惊厥史
是否有过敏史（如有食物、药物、接触或其他过敏史，请详细写明过敏状
况）
是否曾患传染病
是否有习惯性脱臼
是否患有其他特殊疾病
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肢体残障部位
曾经开刀手术部位
曾经骨折部位
其它损伤
需要教师关注的特殊生理、心理
状况说明
孩子不宜参加的体育活动说明
学生如遇特发情况，需紧急送医时，如有指定医院，为（空白视作无指定
医院）。如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，学校将就近
送医治疗。
学生紧急状态下信息联络表
联系人
手机号码1
手机号码2
家庭电话
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办公室电话
其它电话
父亲
母亲
亲属（）
注：联系号码尽可能多些，且务必真实有效，以后如有变动请及时告知班
主任。
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贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为
本人亲自填写，保证实有效。
家长签名：____________
年月日
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