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医疗质量管理体系方案

质量控制体系方案

为了加强医院整体质量的管理,充分发挥各个质量管理职能部门的

作用,保证我院医疗质量的协调运行。经研究决定,医院成立院、科两级

质量管理体系,负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工

作,确保医疗质量得以持续的改进与提高。

一、院科两级质量管理机构及其主要职责

(一)院级质量管理(院级质控)

由院级质量管理机构负责。院级质量管理机构就是在院长直接领

导下医院质量管理委员会,负责全院的整体医疗质量管理,办公室设于医

院质量控制办公室。

院级质量管理机构的主要职责:

1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育与培训工作;负责

制定质量管理方案,协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩

办法等事宜。

2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析,

将结果形成文字,以医院政务通报的形式发至全院。同时,院级质控组织

每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查

结果、整改措施;同时,将医院整体质量的检查情况形成报告,交院长办公

会研究讨论,制定改进措施并落实。

3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管

理联合检查,将联合检查结果汇总、分析,并形成报告,交院长办公会,为

每季度开展的专题医疗质量与安全工作提供翔实的资料,并制监督、协

助相关职能部门提出整改措施。

4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查

进行一次全面的总结分析,为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提

供详实的资料。

5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导,做好全

面质量评价工作。

(二)科级质量管理

由科级质量管理机构负责,重大问题可在上级的指导下进行。科级

质控小组组长由科主任担任,质控员由护士长、及主治医师以上职称的

人员担任。

质控小组组长的主要职责:

1、编制本科室的质量工作计划与年度目标并组织实施。

2、制定与修订本科的质量指标与管理标准。

3、加强对科内的质量环节控制与质量水平评价。

4、开展经常性的检查督促活动,做到质量管理有计划、有重点、

有记录、有成效,定期对本科室的工作进行考核与控制。

5、定期分析科室在医疗、护理、院感、服务质量等方面存在的问

题,并制定改进措施。

质控小组成员的主要职责:

1、对岗位质量进行检查、监督与反馈。

2、掌握本专业领域内的各种规章制度、操作规程,以指导与规范

医疗行为。

3、做好质量管理知识的宣传与教育工作。

二、各级质控人员名单

(一)三级质控人员名单:

组长:

副组长:

成员:

(二)科级质控组织(后附各科质控小组成员名单)

三、院科两级质控网络

1、各级质量管理机构应努力做好自己的本职工作。两级质量管理

机构中,院级质量管理机构统抓全院的质量问题,科级质量管理机构主抓

本科室的质量问题。

2、院级质量管理机构要协调与指导各职能科室的质量工作,共同

做好质量管理的教育、监督、检查、分析与评价等工作,研究与制定新

的质控方案,优化管理。

3、上级质量管理机构要经常询问与了解下级质量管理机构的工作

执行情况,并及时指导下级质量管理机构的质量控制工作。下级质量管

理机构应将质量管理情况定期、及时的反馈给上级质量管理机构,以便

对质量管理实施控制。

4、两级质量管理机构在进行质量管理与控制时,应严格按照有关

的法律、法规、规章、制度、方案及措施等的规定,实行医疗质量的制

度化、规范化、合理化管理。

院科两级质控网络就是我院一个从上至下的一套完整、严密的质

量管理组织。它对医院整体质量建设直到了良好的保障作用,对促进医

院的良性发展有着十分重要的意义。

一、医院质控领导小组(质控科)

(一)负责各职能科室处罚通报材料的汇总、通报;

(二)每季度对全院医疗服务质量进行一次评估,写出报告,同时对评

估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策。具体评估内

容如下:

1、临床科室医疗流程质量

2、医技科流程质量

3,住院病历终末质量

4、门(急)诊病历质