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高值医用耗材精细化管理的4个关键点

对于高值医用耗材中“高值”的理解与定义，业界一直都存争论。直到2019年7月国务院办公厅关于印发的《治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37号），规定了“高值医用耗材是指直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、群众费用负担重的医用耗材。”也就明确了“高值”既指耗材的使用价格之高，又指耗材的治疗价值之高，还指耗材的风险阈值之高。高值耗材的“三高”属性，在集中带量采购政策之前，彼此之间是“和”的关系；集中带量采购政策之后，彼此之间变成了“或”的关系。

为提升医用耗材医保支付管理能力和水平为，2021年6月国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）中，将高值医用耗材的精细化管理作为“提升公立医院高质量发展新效能”的重要内容。2022年7月，国家卫健委联合国家中医药管理局研究制定了《公立医院高质量发展评价指标（试行）》和《公立中医医院高质量发展评价指标（试行）》（以下统称《评价指标》），从“医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入的比例”、“费用消耗指数”两个定量指标来考核医疗机构对结构优化、创新增效方面的成绩，进而反映医院对高值医用耗材管理的精细化水平。2023年5月，国家医保局印发了《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知（征求意见稿）》，未来将从推动医用耗材分类和编码统一、明确医用耗材医保支付范围、逐步实行医保通用名管理、加强医用耗材医保支付准入管理方面倒逼医疗机构提升内部精细化管理水平。由于高值医用耗材具有种类繁多、功能相近但价格差异大、临床适应证相同但患者使用个体差异等特点，决定了医用耗材精细化管理难度巨大。虽然从制度建设层面，2021年6月，国家卫生健康委联合国家中医药管理局出台了《关于印发医疗机构医用耗材管理办法（试行）的通知》（国卫医发〔2019〕43号），为医疗机构内部开展耗材管理从组织构架、人员配备、管理内容（遴选、采购、验收、储存、申领、发放与临床使用）、管理措施（监测、评价、信息化建设与监督管理）提出了明确且详尽的管理要求。但从政策执行层面，高值医用耗材的管理一直是医疗机构提升内涵建设所面临的重点和难点问题。

本文所探讨的高值耗材精细化管理的4个问题，主要集中在临床使用方面。这需要集合医务（含质控）、医保（含物价）、医工（或物资采购）等部门形成合力来具体问题具体分析处理。本文也将从基金监管的角度来将医用耗材管理过程中容易出现的问题进行分析与建议。

一、合规收费

高值医用耗材能否合规收费直接关系到医疗新技术（特别是因主要材料创新（更新迭代）而引起诊疗技术更精准/微创/安全等方面创新使用）的推广和临床使用。高值耗材的收费难题也直接与相应的医疗新技术的管理息息相关。虽然各地区管理部门逐步出台《可收费医用耗材目录》，但因目录所涵盖的耗材范围有限，而医疗技术革新导致医用新耗材使用无尽，所以如何指导临床对高值医用耗材合规收费尤为重要，也是医保基金监管时发现较多的高频问题。表现形式为：将无收费依据的耗材“靠收费”、“串换收费”；将有收费依据的耗材因执行错误导致的“错收费”、“漏收费”、“重复收费”等。

医疗机构精细化管理建议：

1.风险前移，加强源头管控。在耗材遴选进院价格谈判之前，相关医疗新技术准入之时，价格管理部门就应早期介入，结合技术准入的过程明确告知临床科室及相关部门，是否为可收费耗材。

2.双管齐下，加强对不可收费耗材的管理。一方面，做好新技术医疗服务项目价格收费申报工作，用扎实的成本测算数据和院内医疗技术评估（Min-HTA）结果推进医用耗材的可收费审批。一方面，做好不可收费耗材的成本分摊管理，针对产品的特性“一物一议”的提出成本计入方案，形成与临床使用科室与绩效管理部门的共识，进而避免“要求与执行不一”的“错收费、漏收费、重复收费”。

二、进销存账实不符

按物流/库管的思路：在一定时间内，产品的入库数量（进货数量）=使用数量（消耗数量/计费数量）+库存数量。各医疗机构在大力推行UDI（耗材唯一身份标识）+扫码计费后，高值耗材管理上基本可以解决进销存账实不符的问题。然而，随着耗材集中带量采购随着国家/省级联盟/医疗机构联盟集采的不断推进，在一切皆可“集采”的大背景下，高值医用耗材在价格必然降低（一般达到50%以上比例）的大趋势下，对于不再具有高价格的医用耗材，引申出如何负担“一物一码”“赋码”的成本问题。也就是说，从院内成本管理的角度，一旦价格下降到不能涵盖“赋码”成本时，此类耗材就应该按普通耗材计费管理。但是从临床使用风险管理的角度，这类材料仍旧是“高值耗材”，仍然需要“一物一码”在临床使用追踪以及质量评价上的管理需求。对于经济实力强、运营能力强的医疗机构选择“一物一码+扫