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第十四章健康保险与健康管理

第一节

一、健康保险的原理

健康保险：是以人的身体健康为目标的，对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失

能所致收入损失的保险，同时还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。

产品设计：保险标的、保险责任、保险费率、保险金额、保险期限等重要内容进行不同排列组合，

从而形成满足消费者需求的保险商品的过程

产品设计涉及要素：投保范围、保险责任、责任免除、保险期间、续保、保险费、投保人解除合同

的处理、被保险人的年龄、性别、职业等及其他风险要素

二、健康保险的定义与分类

按保险性质不同，健康保险可分为社会医疗保险和商业健康保险。

社会医疗保险：是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立

法形式强制推行的医疗保险制度。

商业健康保险：是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。

2006年出台的《健康保险管理办法》将健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护

理保险四大类，针对不同的需要和损失进行给付和补偿。

1、疾病保险

定义：是指以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险

特点：

保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关。

疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险，即当被保险人罹患保险合同中规定的重大疾病或疾病状

态并符合其严重程度的定义时，保险公司按照约定保险金额履行给付责任的保险。

为了防止被保险人带病投保，降低逆选择的风险，疾病保险合同通常设有等待期。

重大疾病保险

定义：主要是给被保险人罹患重大疾病（严重的、可能造成死亡的，或显著加速生存者提前死亡的

直接影响生存、工作能力和生活能力的特定疾病）提供财务保障，从而避免被保险人及其家属无钱就

医，或者在接受治疗后导致整体生活质量下降，甚至陷入巨大的经济窘迫中。

分类

①根据保险期限的不同：一年期重大疾病保险、定期重大疾病保险和终身重大疾病保险

②根据是否独立存在：以主险形式存在的重大疾病保险和以附加险形式存在的重大疾病保险。

③根据保险责任的不同：纯疾病保障型和疾病保障与死亡保障结合型两种主要形式。

④根据投保人群的性质：全体和个人重大疾病保险

⑤根据不同的人口属性：少儿重大疾病保险、女性重大疾病保险、男性重大疾病保险

2、医疗保险

定义：医疗保险是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用

支出提供保障的保险。

特点：

医疗保险的保险金的给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相

关。

医疗保险产品具有不同的分类,按照保险金的给付性质，医疗保险可分为费用补偿型医疗保险和定额

给付型医疗保险。按照保障责任范畴，医疗保险可分为基本型医疗保险和补充型医疗保险。

医疗保险风险因素多，经营管理复杂。保险公司为控制医疗保险的经营成本，鼓励医疗费用控制在

合理的范围内，常在保险合同中规定免赔额、最高限额、共保比例等限制性条款。

补充医疗保险（商业保险）

是与社会基本医疗保险相衔接，对参保人员的医疗费用进行补充性的二次补偿，有效地提升了参保

人员的医疗保障程度。

社会基本医疗保险与商业补充医疗保险相结合，构成我国多层次的社会医疗保障体系。

3、失能收入损失保险

定义：指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内

收入减少或者中断提供保障的保险。

失能收入损失保险一般分为短期失能收入损失保险和长期失能收入损失保险，而这两种形式既可以

作为团体保险，也可以是个人保险。目前国际市场上较为普遍的是团体失能收入损失保险,可以由雇

主和雇员共同支付保险费，也可以是政府强制的社会失能收入损失保险

特点

失能收入损失保险界定的核心包含两点，一为工作能力丧失，二为失能导致收入损失。失能的界定

有两种情况：全部失能和部分失能或永久部分失能。

失能收入损失保险主要是满足被保险人因暂时或永久丧失工作能力后的基本生活需求，而不是承诺

保证以往的生活方式失能收入。

损失保险的给付期间可长可短。

在失能收入损失保险的合同中通常设有免责期条款。目的在于排除短期伤残导致的小额保险理赔。

在实际操作中，失能收入损失保险最大的困难和风险是判断被保险人是否持续满足赔付条件，并在

被保险人恢复工作能力的情况下及时终