危重症患者的营养支持课件.pptx

危重患者的营养支持宁波市鄞州第二医院ICU蔡云

围绕重症患者营养支持的几种关键问题目的（目的）时机配方要素评估

重症患者营养代谢的特点1、高合成、高分解分解代谢明显，合成代谢集中于急性相蛋白，如TNF、白介素、凝血因子、CRP运用障碍，肝脏功能受损、合成方向转换对营养底物的调整能力下降

危重患者的营养支持原则“需求”≠“目的”：不主观设定“目的热卡”代谢调理重于热量补充着眼于炎性反应状态及器官功能低热卡供应—反馈–调整

营养底物运用水平下降是脓毒症的病情体现之一，热量的转化水平重要基于底物耐受性，不必估算或测定热量的需求量——《德国脓毒症指南》

时机应激极期防止外源性营养摄入，加重代谢承担尽早开始肠内营养，维持肠道微生态肠外营养的时机存在一定争议，遵照代谢调理重于热卡补充的原则，不对患者导致额外伤害

供应-反馈-调整实际可用的临床指标血糖甘油三酯血尿素氮

血糖高血糖提醒葡萄糖氧化速率受限、运用障碍高血糖增长并发症、影响预后甘油三酯提醒肝脏脂肪廓清能力低于脂肪供应速率尿素氮氨基酸无法运用导致蓄积

代谢调理营养素代谢调理营养素越来越受到重视精氨酸、谷氨酰胺、ω3脂肪酸益生菌、益生元微量元素（硒、锌）

精氨酸肌酸和胶原的合成、调整淋巴细胞的增殖、增进伤口愈合NO合成的前体，扩张血管及克制血小板汇集推荐用于手术、创伤、烧伤患者，全身性感染慎用（ASEPN）

谷氨酰胺机体内含量最多的游离氨基酸肠黏膜细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、肾小管细胞等迅速生长细胞的能量底物应激状态下迅速减少（50%-60%）抗炎和伤口愈合作用，术后和急性胰腺炎患者获益最大推荐对危重患者尽早补充（0.3-0.5g/kg*d）

ω3脂肪酸ω3脂肪酸通过竞争方式影响老式脂肪乳剂ω6脂肪酸代谢的中间产物花生四烯酸的代谢，从而下调过度的炎症反应细胞膜的稳定性、完整性，减少细胞因子的产生和释放推荐大手术、创伤、ARDS/ALI患者使用品有ω3脂肪酸的肠内营养制剂，慎用于严重全身性感染（ASEPN）

益生菌、益生元

硒、锌硒具有抗氧化性和免疫特性硒是谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）的关键物质危重病人普遍存在体内硒含量下降越来越受到关注，但还需深入研究（对象、剂量、途径、疗程）。

膳食纤维的临床意义发酵终产物--短链脂肪酸（SCFA）维护肠道粘膜屏障：SCFA肠粘膜细胞代谢的燃料平衡肠道微生态调控肠道排空时间及对肠内营养的耐受性：SCFA是重要的调整肠道运动的生理刺激物调控糖类和脂肪的吸取WHO推荐糖尿病患者每日膳食纤维摄入量为27-40g，其中可溶性纤维22-32g

膳食纤维的不利作用个体差异性较大，过多的膳食纤维影响营养素的吸取、加速肠内容物的排出膳食纤维种类繁多，理化特性差异较大具有互换阳离子和络合无机盐的能力，理论上会影响吸取和生物运用，但动物试验成果不一发酵过程中产生气体，也许导致腹胀甚至肠痉挛

营养治疗并发症再喂养综合征脂肪超载综合征肠外营养所致胆汁淤积

再喂养综合征（Refeedingsyndrome）二战时期战俘及集中营幸存者在摄入高糖饮食后迅速出现水肿、呼吸困难和致死性心力衰竭，尸检显示心脏体积缩小、心肌萎缩。而在进食牛奶的幸存者当中发生较少。

定义：机体通过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质导致以低磷血症为特性的电解质紊乱及由此产生的一系列症状。低磷血症是RFS的重要病理生理特点发病机制重要是胰岛素分泌增长、电解质转移（磷、钾、镁）及合成代谢增强一般发生在营养支持后3-4天

维生素B1缺乏维生素B1(硫胺素)参与脂肪、蛋白质、核酸代谢，最重要是参与糖类代谢构成膜构造和神经系统硫胺素在黏膜细胞内磷酸化焦磷酸硫胺素(TPP)，是组织氧化代谢的重要辅酶

胆碱酯酶克制剂缺乏导致神经传导受阻，导致感觉、运动障碍

RFS防治检测电解质水平营养治疗前补充维生素B1200-300mg/d及复合维生素B1-2片，每日3次，每日补充多种维生素/微量元素初始低热卡补充（5-10kcal），增肌脂肪供能比例营养治疗过程中根据监测的电解质水平补充K、Ca、P、Mg

特定疾病的营养支持重症胰腺炎慢性肝病围术期创伤

重症胰腺炎代谢特点蛋白质分解加速运用外源性葡萄糖的能力下降，糖异生增长胰岛素抵御增长能量消耗增长脂肪酸氧化供能增长同脓毒症、创伤相似

SAP营养支持原则保持胰腺休息尽早开始（血流动力学稳定后）充足考虑到受损器官的耐受能力急性应激期“容许性低热卡”，在应激与代谢稳定后，合适增长

SAP禁食肠道失用，屏障功能受损细菌/毒素异位Sepsis死亡率

初期EN（48小时）感染发生率、脏器功能衰竭、死亡率均下降超过50%超过48小时，EN较PN无明显差异代谢调理作用热量补充※McClaveSA,Chang