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关于进一步完善医疗保险制度的意见

为建立更加公平可持续的医疗保险（以下简称医保）制

度，调节、规范医疗服务供需关系，完善医保政策，结合本

市实际，提出如下意见：

一、发挥医保在深化医药卫生体制改革中的基础性作用

（一）保障和维护参保人员医保权益。推动医保参保人

员全覆盖，巩固我市全民医保成果；完善报销政策，确保参

保人员就医发生的政策范围内医疗费用按规定得到及时补

偿，保障人民群众医保权益。充分发挥医保的基础作用，引

导医疗服务机构主动控制医疗费用过快增长，切实减轻人民

群众医疗负担。

（二）促进公立医院综合改革。按照全市公立医院综合

改革的整体部署，市人力社保部门牵头制定实施医保配套支

持政策，在医保基金预算额度、付费方式改革、信息技术支

撑、医师多点执业和药品、诊疗项目价格调整等方面给予支

持。

（三）支持开展分级诊疗工作。医疗机构间分级诊疗，

医保实行差别化支付政策。基层医疗机构的职工医保门诊报

销比例高于高级别医疗机构，住院起付标准低于高级别医疗

机构。门诊、门诊特定病种、住院转诊转院，起付线连续计

算。基层医疗机构药品报销范围扩大到基本医保药品目录中

的品规。基层医疗机构医师开具长期处方，基本医保予以支

付。开展医师多点执业的，医保管理部门及时维护医保服务

医师多点执业信息，保证其能够在各执业地为参保人员提供

医保服务。

（四）探索建立适应医养结合要求的社会保险制度。按

照国家和本市推进医疗卫生与养老服务相互融合的要求，探

索多元化的保险筹资模式，建立长期护理保险制度，保障老

年人长期护理服务需求，分担居民和家庭护理费用经济风

险。

二、构建多层次大病保障体系

（五）深入实施大病保险制度。参加居民基本医保的人员

全部纳入大病保障范围，参保人员因住院（含门诊特定病种）

治疗发生的政策范围内医疗费用，经基本医保报销后，个人

负担在2万元以上30万元以下的费用，由大病保险按照“分

段计算、累加给付”的原则报销，即：2万元至10万元（含）、

10万元至20万元（含）、20万元至30万元（含）之间分

别报销50%、60%、70%。参加职工基本医保并按照规定缴纳

大额医疗救助费的人员，因住院（含门诊特定病种）治疗发

生的政策范围内医疗费用，在15万元以上35万元以下的部

分由大额医疗费救助基金报销80%。大病保险筹资及待遇标

准根据经济发展、居民可支配收入水平和基金收支情况适时

调整。

（六）建立重特大疾病精准保障制度。对重特大疾病和罕

见病参保患者，因医疗费用过重影响个人和家庭基本生活

的，探索实行病种付费，通过定病患、定医院、定医师等精

准保障办法，由城乡居民大病保险基金和职工基本医保大额

医疗救助基金予以保障，可通过与药品供应商、医疗机构协

商谈判，将特定药品和诊疗项目纳入支付范围。积极做好城

乡居民大病保险、职工大额医疗救助与城乡医疗救助等各项

保障制度的紧密衔接，探索利用基金结余共同发挥托底保障

功能。

（七）健全大病联保机制。将基本医保、城乡居民大病保

险、职工大额医疗救助、企业补充医保、医疗救助制度、商

业健康保险、社会慈善等多种保障制度高效衔接，联动保障。

参保人员发生的医疗费用，按照先基本医保、后大病保险或

补充保险、再医疗救助的顺序依次结算，并通过信息化手段

实现“一站式”联网刷卡报销，降低个人垫付医疗费负担。

鼓励慈善机构为重特大疾病患者提供帮助。

三、帮扶困难群体医疗

（八）落实困难群体参保补助。重度残疾、低保以及其

他符合规定的各类困难家庭人员参加居民基本医保的，个人

不缴费，由财政部门全额补助。

（九）提高部分困难人员的保障水平。将低保人员和低

收入家庭救助人员的报销水平由低档保障标准提高为中档

保障标准，住院报销比例提高5个百分点；相应提高筹资标

准，所需资金由财政部门全额补助。

（十）落实特别困难群体的医疗保障。低保和低收入家庭

救助人员中的重度残疾人员、单亲家庭成员、失独家庭成员、

农村五保供养人员和城市“三无”人员，以及优抚对象参加

居民基本医保的，按照高档筹资，个人不缴费，由政府全额

补助，并享受高档筹资医保待遇。重度残疾、享受低保待遇、

低收入家庭救助、优抚对象家庭中的未成年人，以及享受国

家助学贷款的普通高等学校学生，按照学生儿童筹资档缴

费，由财政部门全额补助，并享受高档筹资医保待遇。

（十一）落