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医疗质量与安全管理和持续改进实施方案与医疗质量
和医疗安全管理工作计划与考核方案汇编
医疗质量与安全管理和持续改进实施方案
医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社
会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，
为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本
方案。
一、指导思想
（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医
到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全
控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的
日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落
实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊
制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的
诊疗方案中。
（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因
素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面
的干预措施。
二、管理体系
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全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委
员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各
级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗与安全质量管理委员会
医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主
任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务处、质控办、护
理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如
下：
1医疗质量与安全管理委员会职责
1
（）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。
2
（）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度
工作计划。
3
（）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对
全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进
意见。
4
（）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意
5
见和改进要求。（）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规
定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技
术、新方法的准入。
6
（）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件
的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回
避）及整改意见。
7
（）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，并检
8
查其落实情况。（）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会
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议记录。
2、医务处质量控制办公室职责
1
（）医务处质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全
管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
2
（）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室
质量控制过程中存在的问题和矛盾。
3
（）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医
院医疗质量与安全管理委员会汇报。
4
（）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分
析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意
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