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医疗安全（不良）事件报告与管理XX卫生中心质量管理科▏2023年度系列培训汇报人汇报科室质量管理科

目录CONTENTS01医疗安全不良事件报告制度02不良事件填报常见问题03我院不良事件解析0102不良事件填报常见问题质量管理科▏2023年度系列培训XX卫生中心

01医疗安全不良事件报告制度1/8质量管理科▏2023年度系列培训XX卫生中心

一、医疗安全（不良）事件——定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、医疗安全（不良）事件上报的目的增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，有效避免医疗差错和纠纷，保障病人安全；通过对上报不良事件获取各类安全信息进行分析，有利于发现医院管理体系、运行机制与制度流程上的不足和问题，及时进行有针对性的持续改进；提高对错误识别能力，不断吸取经验教训，防微杜渐，避免医疗安全（不良）事件的再次发生。

三、医疗安全（不良）事件等级划分警告事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良后果事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。未造成后果事件虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。隐患事件由于及时发现错误，未造成危害。级事件级事件级事件级事件

四、医疗安全（不良）事件分类10.院内感染管理（不良）事件9.医护共同不良事件8.门急诊管理不良事件7.后勤保卫不良事件11.其他不良事件4.职业暴露事件3.护理安全（不良）事件2.医疗安全（不良）事件1.信息管理事件5.药品安全（不良）事件6.医疗器械（不良）事件

1.信息管理事件：（1）信息安全事件：网络故障类、信息化设备故障类、网络攻击类、信息泄露类等。（2）信息传递与接收事件：正确信息传递与接收错误、延迟、不准确；错误信息或传递错误等。2.医疗安全（不良）事件（1）诊断缺陷：包括询问病史缺陷；体格检查缺陷；实验室检查缺陷；影像检查缺陷；特殊检查缺陷；其他检查缺陷；漏诊、误诊、诊断不及时等。（2）治疗缺陷：错误治疗、治疗不及时、诊疗过程中病人或身体部位错误等。又包括①手术、介入相关事件：术前准备不足（或不充分）；手术适应症掌握不严（或错误）；手术患者部位、术式选择错误；手术中操作（或治疗）不当（或失误）；术中术后并发症或意外死亡；手术后治疗、监护不当；非计划再次手术；手术或介入器械遗留在体内；其他手术及有创操作(如MECT)缺陷。②麻醉相关事件：如麻醉中、深度镇静过程中的不良事件。③其他治疗缺陷。四、医疗安全（不良）事件分类

四、医疗安全（不良）事件分类（3）制度执行缺陷:告知制度执行缺陷；用血制度执行缺陷；会诊制度执行缺陷；交接班制度执行缺陷；消毒隔离制度执行缺陷；转院转科制度执行缺陷；各项操作规程执行缺陷；科室管理制度执行缺陷；其他问题等。（4）输血不良事件：输血前检验项目未执行；血型错误；配型错误；严重的输血后不良反应；存储、传送、核对、执行及输血不当引起的不良事件。（5）辅助检查不良事件：检查人员无资质；标本采集时机、储存错误；标本丢失；采集标本不合格；标本运送过程中严重破损；造影剂过敏反应；放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等；无应急抢救药械；未执行“危急值”报告制度等；拍错部位、漏报、错报、迟报结果、检查过程中出现严重并发症等引起的不良事件。（6）其他医疗缺陷

四、医疗安全（不良）事件分类3.护理安全（不良）事件（1）护理缺陷：身份识别错误；医嘱处理缺陷；核对错误；服药发放缺陷；注射、输液缺陷；护理处置缺陷；病情观察、记录缺陷；消毒隔离制度执行缺陷；输血及标本采集缺陷；饮食类别错误；未按医嘱用餐或禁食；护理工作中发现问题未及时处理或汇报导致不良后果加重的事件。（2）严重护理并发症:非难免性压疮；静脉炎；其他。（3）意外事件：包括噎食、窒息、烧烫伤、自伤、自杀、暴力攻击、擅自离院、失踪、猝死等。（4）护理相关事件：跌倒/坠床、管道滑脱、输液反应、药物外渗、不适当约束或执行合理约束导致的不良事件等。（5）其他护理缺陷4.职业暴露事件包括非完整皮肤或粘膜的血源性病原体职业接触（暴露）、锐器伤、化疗药物接触、环境接触等可能导致医务人员人身安全的不良事件。

四、医疗安全（不良）事件分类5.药品安全（不良）反应/事件药物治疗过程中所发生