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项目编号
XX市市级众创空间
申报书
空间名称：
申报单位：（公章）
联系人：
联系电话：
XX市科学技术局制
年月日
填表说明
1.填写申报书前，填报单位需详细阅读《XX市市级众创空间认定管理办法》；
2.本《申报书》是申报XX市市级众创空间的必要材料之一。申请单位应根据申报表的
要求认真填写，并打印出完整申请书。申报书可以复印，但每份需加盖红章。本申报书各项
内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无此项内容时填“无”，数据统一取小数后2位；
3.申报单位及众创空间名称必须填写全名；
4.附件材料请扫描上传；
4.线上填写完毕，待审核通过后请导出申请书电子版打印装订，一式五份，报市科技局；
5.封面项目编号：由受理单位统一填写。
XX市市级众创空间申请表
众创空间名称
运营机构（盖章）
运营机构
统一信用代码
众创空间
年月日
投入运营时间
□国有企业□高校□科研院所□事业单位□民营企业□混合所有制企
运营机构性质
业□外资企业□其他（）
众创空间地址
众创空间建筑面积平方米
其中创业企业办公及公共服务场地（会议洽
平方米
谈、项目展示等）面积
法人代表身份证号码
联系人联系方式
运营管理团队
人创业导师人数人
专职人员数量
众创空间获得“科技企业孵化器从业人员资格证”管理人员数量人
空间内注册并实际入驻的成立不满36个月的科技型入孵创业创业企业数
家
量（截至2020年3月30日）
其中近12个月新增工商注册的科技型小微企业数量
家
（截至2020年3月30日）
近12个月获得融资的在孵企业或团队数量
家
（截至2020年3月30日）
签约的技术咨询、创业辅导等各类创业服务机构数量家
近12个月组织的创业培训、项目路演等活动场次
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