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肿瘤科脑胶质瘤病例报告专题分析

脑胶质瘤指起源于神经上皮组织来源的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤。按肿瘤的恶性程度，世界卫生组织将胶质瘤分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ～Ⅱ级为低级别胶质瘤（low-gradegliomas，LGGs），Ⅲ～Ⅳ级为高级别胶质瘤（high-gradegliomas，HGGs）。其中，LGGs约占脑胶质瘤的15%，虽然其是惰性肿瘤，生长缓慢，平均生存时间比HGGs长，但最后几乎所有的LGGs普遍发展为高级别继发性侵袭性肿瘤，总体预后不佳。

目前，国内报道的脑胶质瘤术后生存期有长达20余年未复发者。本例患者自1981－06在我科行手术治疗后存活至今，其生存年限已达38年。本研究结合该患者先后两次手术诊治经过，结合脑胶质瘤的相关内容，以期为脑胶质瘤的诊断及治疗提供参考。

1.病历资料

患者，女，12岁，因“头痛伴恶心、呕吐1年，加重5d”，于1981－06－13入院。查体：视乳头水肿，左侧跟膝胫反射减弱，病理反射阳性。脑室造影示右侧脑室占位病变。术前考虑：颅内占位性病变，右侧脑室肿瘤。全麻下在右额作一长约20cm马蹄状切口，逐层分离暴露至额叶，在额叶做切口，向下2cm即进入侧脑室，见一色泽微黑、包膜完整的肿块，其血运不丰富、质脆，用活检钳可轻易取下，肿块基底在侧脑室侧壁处血供丰富，切下肿块约7cm×4cm×2cm，并用电烙烧灼肿块基底部。术后病理诊断：星形细胞瘤Ⅰ级（原浆型）。术后建议放疗，患者父母未同意。

患者于1987－06－21因“脑胶质瘤术后6年，头痛、呕吐1月”再次入院，查体：神智清醒，记忆力、理解力正常，问答切题，右额颞顶倒“Ｕ”型头皮瘢痕。两视乳头边缘欠清晰，四肢肌力、肌张力正常，共济运动正常，生理反射正常，病理反射未引出。CT扫描：鞍上占位性病变。

初步诊断考虑：胶质瘤复发（三脑室）。全麻下沿第一次手术入路，在额叶前方脑针探入4cm触及肿块，分开脑组织见一暗红、质中等、血运丰富肿块，约4cm×4cm×5cm，全部切除。术后病理诊断：星形细胞瘤Ⅰ级，混合型（原浆，纤维型）。术后即行放射治疗，术后1年及术后3年复查头颅CT均未见肿瘤复发后未定期来院复查。

患者于2018－06－08因“突发性抽搐伴头痛、呕吐2h”入院，查体：意识清楚，精神差，平车推入病房，语言应答准确，左侧头顶部皮肤青紫肿胀明显，左侧外耳道有血液渗出，右侧颞部可见一长约15cm手术瘢痕，心肺听诊未闻及异常，右侧肢体肌力正常，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级，生理反射存在，病理反射未引出。入院后积极给予止血、脱水、抗癫痫、维持电解质平衡等对症治疗，患者顺利出院，可自行下地行走。患者于2019－05来我院复查头颅CT提示原术区未见肿瘤复发。

2.讨论

2.1脑胶质瘤的流行病学及发病机制：脑胶质瘤在所有颅脑原发性肿瘤中最为常见，其引起的肿瘤预后不良占所有恶性中枢神经系统肿瘤的80%，且男性略多于女性，儿童较成人罕见，仅占中枢神经系统肿瘤的3%～5%。最新研究发现，肠道内微生物菌群失调会通过炎性小体信号通路、Ⅰ型干扰素信号通路及NF－κB信号通路等产生TNF－α、IFN－γ及Csf2等炎症因子，这些因子透过血脑屏障刺激少突胶质细胞及星形细胞增生而与脑胶质瘤的发生产生关系，此机制称之为肠脑轴。罗斌华等研究发现胶质瘤瘤体本身存在一种全新血流灌注系统－血管生成拟态，其可不依赖人体血管内皮细胞而在肿瘤增殖过程中迅速形成自己独有的血液供应系统，并将肿瘤细胞暴露在血管中从而促进肿瘤的转移，这可能是肿瘤得以存活、转移的重要机制。

2.2临床症状及影像学表现：脑胶质瘤无特定的临床表现，常以头痛、恶心呕吐和视物模糊等症状起病，有时还可合并癫痫、肢体肌力下降等表现，所以对于脑胶质瘤的诊断还需借助影像发现病灶。脑胶质瘤在CT平扫时表现为低密度，边界不清，但恶性胶质瘤伴有出血或钙化时呈高密度。随着MRI影像技术的发展与普及，MRI在明确胶质瘤的肿瘤位置、范围（T1、T2和T2－Flair加权图像）、血脑屏障的完整性（给予钆基造影剂后的T1加权图像）和预测生存率、制定治疗计划、评估护理质量和治疗效果等方面都极具临床意义。

张洪等通过比较分析87例脑胶质瘤患者MRI影像表现得出：MRI表现常呈多样化，瘤体强化形态不一，肿瘤恶性程度高者强化较多见。近年来有学者根据正常脑组织及肿瘤的葡萄糖代谢不同，提出将11C－甲基－L－蛋氨酸（11C－MET）PET－CT这一无创性的功能显像用于脑胶质瘤的诊断、治疗中。甚至有学者试图用脑胶质瘤在术前和术后的MRI扫描数据进行分割、建模，以便进行体积分析和计算切除范围（the?extentofresection，EOR）。EOR在很大程度上受病变部位的影响，当肿瘤靠近功能区或位于脑干时，术中往往会有肿瘤残留