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产科抗磷脂综合征致妊娠晚期死胎病例报告专题分析

抗磷脂综合征（antiphospholipidsyndrome，APS)是一种自身免疫性疾病，以动静脉血栓形成、病理妊娠等症状为主要表现，实验室检查患者血清中存在抗磷脂抗体（aPLs)，包括狼疮抗凝物（LA)、抗心磷脂抗体（ACA)和抗β2糖蛋白－1抗体(β2-GP1)［1］。产科抗磷脂综合征（obstetricAPS，OAPS)是指以病理妊娠为主要表现的APS，包括流产〉复发性流产（ＲSA)和10周以上不明原因的死胎等［2］。研究报道ＲSA患者中完全符合经典OAPS诊断标准仅为10%～15%，尚未达到该标准的患者仍会发生不良妊娠结局［3］。因此，学者Deepa提出了非标准化OAPS(non-criteriaOAPS，NOAPS)的诊断标准［4］。本文通过对我院5例妊娠晚期发生死胎的OAPS病例进行分析，探讨OAPS患者不良妊娠结局的诊断及处理。

1临床资料

1.1一般资料5例OAPS病例年龄27～33岁，均否认有既往风湿免疫疾病、高血压等其他疾病史。一般情况见表1。

1.2免疫相关检查5例病例中有4例我院建卡，孕中期均已筛查aPLs(LA、ACA和β2-GP1)、细胞免疫（CD3、CD4、CD8、CD4/CD8)、体液免疫指标［免疫球蛋白IgG/IgM/IgA、补体C3/C4、类风湿因子（ＲF)、抗核抗体（ANA)、抗双链DNA抗体(DNA)、抗ＲNP抗体（ＲNP)、抗SM抗体（SM)、抗SSA抗体(60KD/52KD)、抗SSB抗体（SSB)、抗SCL70抗体（SCL70)、抗Jo1抗体（Jo1)、抗Ｒib抗体（Ｒib-P)］。本次入院后5例均完善aPLs、细胞免疫、体液免疫指标检查，结果见表2。

1.3诊断、处理及预后随访5例患者入院后结合既往病史、本次妊娠晚期死胎及复查aPLs阳性，根据2006年APS悉尼国际标准［1］与2015年学者Deepa提出的NOAPS的诊断标准［4］，考虑例1、2、5诊断为OAPS；例3、4诊断为NOAPS。例1和例2患者在孕期发现aPLs阳性，立即开始给予治疗。例1患者在停经13+1周查ACA48.33ＲU/ml;停经22+3周查ACAIgM31.69ＲU/ml，予阿司匹林75mg/d口服；停经35周停用阿司匹林，改为克赛（依诺肝素钠）4000U/d皮下注射；停经38+1周突然胎死宫内。例2患者停经13+4周外院查抗核抗体1∶100，诊断为未分化结缔组织病，予羟氯喹（HCQ)400mg/d、强的松15mg/d、阿司匹林100mg/d口服，速碧林(低分子肝素钙注射液）3075U/d皮下注射；停经30+5周因超声检查提示“FGＲ、胎儿脐血流异常”收入院加强监护，继续速碧林、强的松、HCQ治疗；停经31+5周住院期间突然胎死宫内。例3和例5孕期产检均未见异常，例4未产检，孕晚期突然发生胎死宫内。5例均予利凡诺（乳酸依沙吖啶）引产，产后建议患者至风湿免疫科就诊。见表3。

2讨论

2.1OAPS诊断标准1999年首次制定了APS初步分类标准；2006年悉尼国际APS修订会议更新了标准［1］;为尽早识别、诊断和治疗OAPS患者，Deepa等［4］学者在2015年提出了NOAPS的诊断标准。NOAPS临床标准是将连续3次不明原因流产调整为连续2次不明原因流产或3次不连续的不明原因流产；同时新增加了胎盘早剥、晚期子痫前期、2次及以上的体外辅助生殖失败以及34周后晚期早产的临床表现。NOAPS实验室标准不强调aPLs检查两次阳性的间隔时间为12周。此标准与2006年APS悉尼国际标准结合，更有利于OAPS患者的及时诊治。例5既往有连续2次不明原因自然流产史，孕期产检未警惕OAPS可能，未筛查aPLs。例4既往有不明原因宫内死胎史，本次妊娠未进行产前咨询，孕期未规范产检，妊娠晚期并发重度子痫前期、FGＲ。因此，产科医生建卡时应详细询问患者不良孕产史，注意及时筛查aPLs及其他免疫指标，警惕OAPS，加强监护、及时治疗、适时终止妊娠，避免妊娠晚期死胎的发生。病例1妊娠早期ACA阳性，但不满足2006