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药品经营《药品经营许可证》注销样本

**药店注销《药品经营许可证》申报资料目录

序号

目录

页码

1

**药店的书面申请

2

申报资料真实性的自我保证声明

3

药品经营许可证正副本原件

4

药品经营质量管理规范证书

××

XX药店

关于注销药品经营许可证的申请

××食品药品监督管理局：

依据《药品管理法》、《行政许可法》等法律法规相关要求，本人自愿申请将注销XX药店《药品经营许可证》，现特向贵局提出申请，请予审批。

特此申请

XX药店（公章）

XX年XX月XX日

关于注销经营许可证真实性声明

我店自愿申请注销药品经营许可证，自主承担我店经营期间的债权债务，并愿对申请过程中自身的行为负法律责任。

法定代表人（或负责人）（签章）：

年月日

药品经营许可证正副本原件：

药品经营质量管理规范证书原件：