医院妇产科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告汇编3篇.docx

产科医师晋升副主任医师病例分析专题报告

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202*年**月**日

产科剖宫产术中软产道严重损伤致难治性产后出血病例分析专题报告

产后出血（postpartum?hemorrhage，PPH）是导致孕产妇死亡的首要原因。虽然软产道损伤是导致阴道分娩时PPH的常见原因之一，但对于剖宫产患者来说，由于手术切口在腹部，使得软产道损伤识别困难，往往短时间内就会造成失血性休克和凝血功能障碍，本文报道1例剖宫产术中软产道严重损伤致难治性PPH病例的识别与救治过程，总结经验和教训如下。

1.临床资料

患者，女，31岁，身高170cm，体重82kg，因“巨大儿?脐带绕颈一周，G2P139周宫内孕头位单活胎待产”于2016年5月3日入院待产。患者于2011年顺产1男婴，体重2900g，术前血常规：Hb132g/L，心电图提示：窦性心动过速，电轴不偏，左房异常?心脏超声和实验室检查结果未见异常。

入院查体：T：36.6℃，P：108次/min，R：21次/min，BP：119/83mmHg。专科查体：宫高：36cm，腹围：113cm，胎方位：LOA，胎心：145次/min。骨盆外测量：坐骨结节间径8cm，无明显宫缩。阴道检查：先露头，S－3，宫颈管居中位，质软，消退80%，宫口可容1指尖，内骨盆未见异常。产科彩超提示：宫内单活胎，脐带绕颈一周；胎位：LOA，双顶径9.85cm，头围35.68cm，股骨长7.77cm，腹围36.46cm，羊水最大深径6.7cm，羊水指数14.9cm。胎儿估重4000～4200g，考虑患者为经产妇，在严密监测下经阴道试产。

入院第2d，胎监无应激实验有反应型，给予500mL乳酸钠林格氏液+缩宫素2.5IU静脉滴注，行缩宫素激惹实验评估胎儿宫内储备及胎盘功能。胎膜自行破裂后清亮羊水流出，床旁听胎心145次/min，继续给予缩宫素促宫缩，胎心监护、哌替啶100mg+异丙嗪50mg帮助睡眠等处理。9h后患者宫缩2～3min/次，持续时间40～50s，强度中，阴道检查提示：宫口开大1cm，先露－2，羊水清亮，转产房待产。

入产房3h后，阴道检查提示：患者宫口开全，宫颈水肿严重，先露+1，面先露，未见明显羊水流出，胎监提示Ⅲ类胎监，考虑胎儿宫内窘迫。因“面先露，胎儿宫内窘迫”，短时间内无法经阴道分娩及助产，需行急诊剖宫产终止妊娠。2min后患者进入手术室，入室HR100次/min，BP120/62mmHg，SpO2?98%。12min后在气管插管全麻下行经腹子宫下段剖宫产术，术中取胎困难，5min后取出胎儿，新生儿Apgar评分：5－7－7分，经气管插管抢救后转新生儿科。

胎儿娩出后5min，胎盘未娩出，行手剥胎盘，部分区域剥离困难，与子宫肌壁粘连十分致密，局部伴植入，胎盘残留面积约2cm×4cm。此时产妇HR118次/min，BP95/42mmHg，检查纱布和吸引瓶，估计失血量300mL，加快补液，给予强效宫缩剂卡前列素氨丁三醇250ug帮助子宫收缩；胎儿娩出后9min，孕妇忽然发生心率加快至130次/min，BP84/40mmHg，双肺听诊未闻及明显湿啰音；提醒产科医师检查失血情况，发现子宫收缩欠佳，再次失血量约400mL，考虑不能排除羊水栓塞和缩宫素导致的低血压，立即给予地塞米松20mg和去氧肾上腺素0.1mg，增加第二条液体通道加快补液。

快速输注乳酸钠林格氏液700mL后产妇生命体征未得到明显改善，此时患者HR140次/min，BP85/50mmHg，再次提醒手术医生检查手术失血情况，要求巡回护士统计失血量，汇报失血量不足500mL。增加第三条液体通道继续快速输注乳酸钠林格氏液，同时为稳妥起见立即建立了有创动脉血压监测，紧急通知检验科查血常规和凝血。

产科医师检查发现子宫收缩乏力，给予多种宫缩剂、持续按摩子宫、胎盘创面局部缝扎、双侧子宫动脉上行支结扎、背式缝合帮助子宫收缩。40min后产妇HR137次/分，BP83/44mmHg，产科医生发现子宫收缩乏力仍未改善，巡回护士估计失血量约1000mL。累计输入乳酸钠林格氏液1500mL，胶体500mL。20min后产妇突然出现HR144次/min，BP60/40mmHg，怀疑存在未发现的隐性大失血，加快补液并急查血气，结果发现pH：7.05，BE－11，Hb58g/L。

此时产科上级医师到场，检查发现宫颈和阴道严重损伤，裂口约2～3cm，紧急检查经阴道失血，发现会阴垫上大量积血，估计失血量约3000mL，此时检验科血常规危急值提示：Hb59g/L，凝血检查提示：PT＞150s，APTT＞300s，纤维蛋白原＜50mg/dL。诊断为软产道严重损伤导致