血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、盐皮质激素受体拮抗剂和钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂药物的用法及注意事项.doc

血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、盐皮质激素受体拮抗剂和钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂药物的用法及注意事项

蛋白尿是肾脏疾病常见的临床表现，通常被定义为尿中蛋白质含量超出正常范围（肾病水平蛋白尿，≥3.5g/d，也称大量蛋白尿）。蛋白尿水平在一定程度上反映肾脏受损的严重程度，持续大量蛋白尿本身又可加重肾损伤，积极有效管理蛋白尿对于延缓肾脏疾病的进展、降低心血管疾病的风险和死亡风险至关重要。

血管紧张素转换酶抑制剂

ACEI通过多种机制如改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄，延缓肾损害的进展，在降低微量白蛋白尿和蛋白尿水平方面有显著效果。

具体剂量需根据患者血压、肾功能及蛋白尿情况调整，一般起始剂量较低，逐渐加量至目标剂量。为减少尿蛋白排泄，延缓肾损害进展，常需较大剂量（比降压所需用量大）或联合ARB。

表1常用ACEI?类药物

血管紧张素受体拮抗剂?

ARB直接阻断血管紧张素Ⅱ与其受体的结合发挥降低血压和减少尿蛋白的作用，在降低微量白蛋白尿和蛋白尿水平方面有显著效果，应用时需个体化调整用量。

对糖尿病肾脏疾病（DKD）者，不推荐ACEI与ARB联用，因联用ACEI/ARB可能有更强的抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）活性的作用，可能对降低尿蛋白更有效，但会增加发生不良反应的风险，如高钾血症、急性肾损伤（AKI）等，尤其是在老年DKD者或肾功能已受损者中。

盐皮质激素受体拮抗剂?

MRA?通过拮抗盐皮质激素及其受体以减少盐皮质激素受体过度激活带来的氧化应激、炎症反应及促纤维化等效应，进而起到保护肾脏作用。可分为传统的甾体类（如螺内酯和依普利酮）和新一代的非甾体类（如非奈利酮）。

代表药物非奈利酮是第三代新型、高选择性、非类固醇MRA，已被证实对糖尿病合并CKD患者具有明确的肾脏及心血管保护作用，长期使用可显著降低UACR水平，且对血钾影响较小。非奈利酮在糖尿病肾病患者中具有降低微量白蛋白尿的作用，并可降低心血管及肾脏事件发生的风险。

临床应用：适用于与T2DM相关的CKD成人者（伴白蛋白尿），以降低eGFR持续下降、终末期肾病、心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。

在已使用最大耐受剂量ACEI/ARB和（或）SGLT-2抑制剂治疗时，可酌情加用MRA，选择MRA时建议优先考虑非甾体类MRA用于治疗糖尿病合并蛋白尿的CKD者。

对于部分顽固性蛋白尿和难治性高血压患者，在保证?eGFR＞45mL/min/1.73m2且排除了高血钾病史的前提下，可以尝试使用MRA，但是必须密切监测患者的肾功能和血钾。

用法用量：用药前需综合患者eGFR和血钾水平确定用药剂量，根据CKD伴T2DM患者血钾水平进行剂量调整。

表?4?根据血钾调整非奈利酮使用剂量

注意事项：

治疗过程中，需密切监测血钾和eGFR水平；

与其他降压药物联合使用时会增加低血压风险，需注意监测血压，防止晕倒、晕厥；

不建议与非奈利酮联用的药物包括CYP3A4强效和中效诱导剂、CYP3A4中效抑制剂、保钾利尿剂、其他盐皮质激素受体拮抗剂以及葡萄柚、葡萄汁；

重度肝损伤患者不建议使用非奈利酮，可能会增加非奈利酮的暴露。

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂

SGLT2i具有独立于降糖的肾脏保护作用，显著降低肾脏复合终点风险，通过球-管反馈减轻患者肾脏的高滤过状态，尤其对于有大量蛋白尿的糖尿病肾病患者，能延缓肾功能的恶化。能够在RAS抑制剂基础上进一步降低微量白蛋白尿，延缓肾脏疾病进展、降低心血管及肾脏事件发生风险。

临床应用：2型糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭，推荐eGFR≥20mL/min/1.73m2CKD患者（伴或不伴2型糖尿病）使用SGLT2i，以降低糖尿病肾病进展和/或心血管事件的风险。

用法用量：基于不同SGLT2i的临床研究差异，其获批的适应证也有一定差异，不同的SGLT2i推荐的合适eGFR范围和用法用量有所不同。