临床儿科常用抗凝药物、血小板计数减少合并血栓使用抗凝药要点及选择抗凝或抗血小板药物.doc

临床儿科常用抗凝药物、血小板计数减少合并血栓使用抗凝药要点及选择抗凝或抗血小板药物

在儿科的日常工作中，经常会使用到抗凝、抗血小板药物。

血液凝集是由凝血因子、血小板和血管壁共同作用形成的防止出血的机制。当血管破损引发出血时，局部的止血过程包括血管收缩、血小板血栓形成和血液凝固三个主要步骤。

凝血系统分为外源性和内源性两部分，分别由外部创伤和内部变化引发。凝血过程可以分为三个基本步骤：凝血酶原酶复合物的形成、凝血酶的激活以及纤维蛋白的生成。抗凝药物的作用是通过抑制血液凝固来防止血栓的形成。

在抗凝药物中，儿童可以使用肝素、低分子量肝素、华法林、达比加群酯、利伐沙班等；抗血小板药物中，儿童可使用阿司匹林、氯吡格雷和双嘧达莫等。下面就此展开讨论。

常见的抗凝药

常见的抗凝药总共分为凝血酶间接抑制剂、维生素K拮抗剂、凝血酶直接抑制剂和Xa因子抑制剂。

1）凝血酶间接抑制剂

通过与抗凝血酶ATⅢ的相互作用间接抑制Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅻa、Ⅺa的活性，发挥抗凝作用，代表药物有肝素、低分子量肝素；

肝素：主要用于防止血栓形成或栓塞性疾病，DIC、血液净化等操作，主要通过静脉给药，半衰期为60～90分钟，用药过多可引起自发出血，可通过活化部分凝血活酶时间（APTT）时间进行监测，严重过量时可用硫酸鱼精蛋白予以中和。

低分子量肝素：是肝素解聚制得的一种低分子量氨基葡萄糖，包括依诺肝素、那屈肝素、达肝素、亭扎肝素等，低分子量肝素不是一种药品的通用名，是一类药品的统称。

低分子量肝素主要用于预防静脉血栓栓塞及治疗DVT等，可用于2岁以下儿童，根据体重调整剂量，可皮下注射，不需持续静脉滴注，生物利用度高达90%，半衰期约为3～5小时，不良反应小，一般不需要实验室监测凝血指标，过量时可用硫酸鱼精蛋白予以中和。

2）维生素K拮抗剂

主要通过拮抗维生素K使肝脏合成凝血酶原及因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少而抗凝，常用药物有华法林。

华法林：是最常用的口服抗凝药，起效缓慢而持久，对需长期维持抗凝者可选用华法林。

需要迅速抗凝时，应选用肝素，或在肝素治疗基础上加用华法林，华法林可通过国际标准化比值（INR）进行药物剂量调整。开始使用华法林时，需每日监测INR直至治疗水平达到（一般由开始起需4～5日），最佳抗凝强度为INR2-3，如因服用华法林过量而出现出血情况时，可予凝血酶复合物或维生素K1等拮抗。

3）凝血酶直接抑制剂

通过抑制凝血酶，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，阻断凝血瀑布的最后步骤及血栓形成，常用药物有阿加曲班、达比加群酯等。

达比加群酯：是一种口服抗凝药，抗凝起效快，达比加群酯不需监测INR，半衰期为12～17小时，可根据体重调整剂量。有部分文献建议可用于儿童血栓性疾病，但药物说明书目前提示18岁以下儿童用药的安全性和有效性尚不明确，如服用达比加群酯过量而出现出血情况时，可予依达赛珠单抗拮抗。

4）Ⅹa因子抑制剂

一种丝氨酸蛋白酶，在凝血级联反应中处于内外源凝血交汇地位，该因子抑制剂使「凝血瀑布」的内源性和外源性途径中断，按是否依赖于ATⅢ因子可分为间接与直接抑制剂，代表药物为利伐沙班、阿哌沙班、磺达肝癸钠等。

利伐沙班：是一种新型口服抗凝药，常用于12岁以上儿童，抗凝效果好，大出血风险小，服用方便，不需常规监测，近年来广泛应用于血栓的预防和治疗，可用于儿童血栓性疾病，根据体重调整剂量。

利伐沙班是目前在中国唯一拥有儿童VTE治疗及预防复发适应症的口服抗凝药，剂型有混悬液、干混悬剂及片剂，如出现服用利伐沙班过量而出现出血时，目前国内尚无药物拮抗。

血小板计数减少合并血栓使用抗凝药

?当PLT＞50×109个/L时，可全剂量使用抗凝药物。

?当25×109个/L≤PLT≤50×109个/L时，可考虑半量或足量给予抗凝药物联合血小板输注预防。

?当PLT＜25×109个/L，应避免使用抗凝药物。

儿科抗血小板的常用药物有：阿司匹林、氯吡格雷及双嘧达莫。

阿司匹林：是最经典的抗血小板药物，阿司匹林可以不可逆地抑制血小板环氧化酶（COX-1），导致TXA2生成减少，从而抑制血小板的聚集。阿司匹林的达峰时间约为0.3～2小时，清除半衰期与剂量相关；肠溶片较普通片吸收时间可延长3～6小时。因此，快速起效时可选择嚼服。由于阿司匹林不可逆地抑制环氧化酶活性，因此，血小板功能的恢复需要等待血小板的再生，即完全停药后7～10天。

氯吡格雷：经过CYP450酶代谢后，生成的活性代谢产物可以不可逆抑制ADP与血小板P2Y12受体的结合，从而抑制血小板的聚集。起效时间为2～8小时，由肝脏代谢，半衰期为8小时。血小板正常功能的恢复速度与血小板的更新