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喷射混凝土分项工程报验申请表
工程名称：羊场湾煤矿二分区+897m行人联络巷
致：宁夏灵州工程监理咨询公司
我单位已施工完成+897m行人联络巷（0m-16.7m）的喷射混凝土支护工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和批准。
附：喷射混凝土支护分项工程质量验收记录表
承包单位（章）：中十四冶第一项目部
项目经理：
日期：年月日
审查意见：
项目监理机构：宁夏灵州工程监理咨询公司
总/专业监理工程师：
日期：年月日
斜井、平硐、巷道喷射混凝土支护分项工程质量验收记录表
MKJ304130□□□
单位工程名称：+897m行人联络巷部位：0m—16.7m工程量：16.7m
主控项目
检验项目
质量情况
验收
结论
1、水泥、水、骨料、外加剂的质量应符合施工组织设计要求。
符合设计要求
2、配合比和外加剂掺量应符合有关规定。
符合设计要求
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
3、混凝土强度（C20）
必须符合设计要求和规范规定
拱、帮
C20
C20
C20
C20
4、净宽
中左（1500）
中右（1500）
全宽（3000）
主要巷道
0～+150
0～+150
-50～+200
中左
上
1550
1580
1550
1550
中
1550
1600
1550
1530
下
1550
1520
1520
1680
中右
上
1500
1520
1580
1550
中
1650
1560
1650
1560
下
1550
1520
1550
1520
全宽
3050
3000
3040
3050
合格率
5、高度
拱高（1500）
墙高（1400）
全高（2900）
主要巷道
0～+150
0～+150
-50～+200
拱高
左
1500
1540
1560
1510
中
1520
1550
1560
1660
右
1520
1550
1540
1520
墙高
1420
1450
1460
1480
全高
2920
3040
3040
3070
合格率
6、喷厚（100mm）
≥90%
1
110
115
120
110
2
110
125
110
105
3
110
115
115
120
一般项目
检验项目
（设计值）
合格标准
（mm）
检查点检查（抽查）记录
合格率
测点部位
1
2
3
4
5
6
7
8
1、表面平整度
≤50
最大值
30
40
35
45
2、基层深度
≤10%
左
100
100
90
100
右
110
110
100
90
施工单位检查
结论
项目专业技术负责人：（签字）
年月日
验收
结论
监理工程师（建设单位代表）：（签字）
年月日
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