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儿童预防接种证明

根据《中华人民共和国传染病防治法》、《疫苗流通和预防接种管理条例》以及卫生部、教育部《关于做好入托、入学儿童预防接种证查验工作的通知》要求，儿童入托、入学时，托幼机构、学校应当查验预防接种证，发现未依照国家免疫规划接种的儿童，应督促其监护人及时到接种单位补种。

儿童姓名：儿童性别：出生日期：2015年05月04日

家长姓名：家庭住址：

托幼机构/学校名称：

预防接种情况：

疫苗名称

已接种剂次

需补种剂次

是否完成接种

备注

卡介苗

1

0

是

麻疹或麻风疫苗

1

0

是

百白破联合疫苗

4

0

是

脊髓灰质炎疫苗

4

0

是

乙肝疫苗

3

0

是

A群流脑疫苗

2

0

是

A+C群流脑疫苗

1

0

是

乙脑减毒活疫苗

2

0

是

甲肝减毒活疫苗

1

0

是

麻腮或麻腮凤疫苗

1

0

是

白破二联疫苗

1

0

是

该儿童已按要求进行了预防接种证的查验，并以全部/部分完成国家免疫规划疫苗的接种，特此证明！

备注：未完成免疫规划疫苗接种的儿童，入托入学后仍应到接种门诊补种完成相关疫苗。

证明单位（签名、盖章）：___________________________日期：_____________