呼吸内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告三篇.docx

呼吸内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告

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202*年**月**日

呼吸内科慢性支气管炎伴肺气肿诊治病例分析专题报告

【一般资料】

患者男，85岁，农民。

【主诉】

主因间断咳嗽、咳痰20年加重伴喘息，不能平卧五天。

【现病史】

患者缘于入院前20年每因感冒后出现咳嗽、咳痰，曾口服药物后症状减轻，此后每因冬季遇冷或感冒后症状较重，天气转暖后减轻，且病情逐年加重，在当地检查诊断为“慢性支气管炎肺气肿”发作时需静点药物（不详）治疗。于5天前患者无明显诱因出现咳嗽咳痰症状加重，痰为黄色粘液痰，不易咳出，并伴有喘息、气短，不能平卧。无发热，在当地门诊给予口服药物（具体名量不详）后症状无明显好转诉气短症状每以夜间加重，并多次气短憋醒，伴有胸闷、无胸痛，为求进一步诊治速来我院就诊。

【既往史】

既往冠心病病史2年，平素未规律口服药物治疗；否认高血压、糖尿病史。否认肝炎、结核等传染病史；无外伤、手术及药物过敏史，无输血史。

【查体】

查体T37.5℃、P80次/分、R20次/分,BP：100/70mmHg发育正常，营养养中等,半卧位，全身皮肤无黄染及出血点，口唇发绀绀，桶状胸腔，叩诊呈过清音，两肺可闻及哮鸣音及湿性啰音，心律83次/分，心音低钝，节律规整，各膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部肿块未触及，无丘痛及反痛，肠音正常，双下肢轻度指凹性水肿四技肌力肌张力正常。

【辅助检查】

1．肺CT示：慢支、肺气肿，两肺多发炎性改变。2．心电图示。窦性心律肺性P波，广泛导联T波低平。

【初步诊断】

1.慢性支气管炎伴肺气肿2.肺炎3.冠心病

【鉴别诊断】

急性心肌梗塞：患者心前区疼痛憋闷的同时往往伴有大汗、恶心、呕吐，口服硝酸酯类药物不能鍰解，心电图可鉴别诊断。

【诊疗经过】

给予氨茶碱平喘，盐酸氨溴素祛痰，注射用头孢哌酮舒巴坦钠乳酸左氧氟沙星液抗炎，硝酸甘油扩张冠脉等综合治疗。

【临床诊断】

1.慢性支气管炎伴肺气肿2.肺炎3.冠心病

【病例分析/讨论】

该患者病情较重，不排除继续发展的可能，随时有呼吸衰竭、心脏衰竭等风险，甚至导致死亡，预后不详。

呼吸内科急性扁桃体炎诊治病例分析总结专题报告

【一般资料】

患者男性，3岁。

【主诉】

发热1天

【现病史】

患儿缘于入院前1天无明显诱因出现发热，体温最高39.7℃，于当地门诊给予口服药物（和洛芬、泰诺林、柴桂颗粒、头孢类）等药物治疗，体温反复降而复升，无咳嗽、咳痰、腹痛及腹泻等不适，家属为进一步诊治遂来我院，门诊查血常规示：WBC16.1×10/LRBC4.70×10*/A.HGB126g/1PLT323×10/LC反应蛋白：12.9mg/1。门诊遂以“急性扁桃体炎”收入院。患儿自发病以来，患儿神清，精神可，食欲可，大小便正常。

【既往史】

既往体健。否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史：否认药物及其他过敏史：否认“先心病、糖尿病”病史。按时接种预防疫苗，系统回顾无其他特殊。

【查体】

T：39.3C、P:112次/分、R:28次/分WT15.9Kg，发育正常，营养中等，神清，精神可，面色红润，呼吸平稳，查体合作。皮肤弹性可，头颅无畸形，颈软，无抵抗，咽部充血，扁桃体IⅡ°肿大，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心律112次/分，心音有力，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常。**及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢无水肿。关节无红肿，肌张力正常，神经系统无异常。

【辅助检查】

血常规示WBC16.1×10/LRBC4.70×10*/LHGB126g/1PLT323×10/LC反应蛋白：12.9mg/1。

【初步诊断】

急性扁桃体炎

【鉴别诊断】

1.咽白喉：咽痛较轻，灰白色假膜常超出扁桃体的范围，假膜坚韧不易擦去，强行剥离易出血：颈淋巴结有时肿大呈“牛颈”状；全身表现为精神萎席、低热、面色苍白。实验室检查咽部分泌物涂片发现白喉杆菌，血常规白细胞一般无变化。此患儿暂不考虑本病。2.单核细胞增多症性咽峡炎：咽痛一般不明显，咽部检查可见扁桃体红肿，有时白色假膜，易擦去：全身淋巴结多发性肿大；常有高热、头痛等急性病容。实验室检查咽分泌物涂片常为呼吸道常见菌或阴性；血液检查：异常淋巴细胞、单核细胞增多，可见50%以上；血清嗜异性凝集试验阳性。此患儿目前不考虑本病。

【诊疗经过】

入院后给予儿科1级护理，清淡饮食，患儿WBC16.1×10/LC反应蛋白：12.9mg/1，反复发热，考虑存在细菌性感染，治疗上给子阿莫西林克拉维酸钾抗感染，热毒宁清热解毒及退热等药物积极对症支持治疗

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