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胸痛的内科诊治流程及鉴别诊断

胸痛的内科诊治流程及鉴别诊断

l心内科朱小琴

一、定义：胸痛是指上腹以上、颈

部以下部位的疼痛，多见原发于胸

部或由躯体其他疾病放射到胸部的

疼痛。据不完全统计可能有超过30

种疾病出现胸痛表现。

二、胸痛常见的病因

1、胸壁病变

皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；

肋间神经肿瘤；肋软骨炎。

2、胸腔脏器疾病

心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；

心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺

栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管

周围炎、食管癌等。

3、腹部脏器疾病

膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症

等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾

梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射

4、其它：肩关节及其周围组织疾病。

三、胸痛的临床诊疗思维

快速接诊，准确分类，合理治疗

1.急性胸痛患者对我们的挑战：运用最快速、

便捷的辅助检查、在最短额时间内的准确判断

轻重缓急，判断危险度。

2.协助我们诊断的方面：详细的询问病史（部

位、放射痛、性质、范围、发作和持续时间、

诱因、加重及缓解因素、与活动、呼吸的关系、

既往史和已做的处理）、全面准确的体格检查、

有针对性的辅助检查（ECG、胸片、检验、超声、

CT、CTA）

四、心源性胸痛的特点及诊治

1.发病急、病情重、变化快、

危及生命。

四、心源性胸痛的特点及诊

四、心源性胸痛的特点及诊

治

治

2.病史及体格检查

2.1多有高血压、心脏病史;

2.2疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位

于剑突下,并可向左肩放射;

2.3常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好

转或终止;

2.4常有血压改变(降低或增高);

2.5心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改

变,部分病人可闻及心脏杂音。

四、心源性胸痛的特点及诊

四、心源性胸痛的特点及诊

治

治

3.辅助检查

3.1心电图

3.2心肌酶谱、血清肌红蛋白、血清

肌钙蛋白、凝血分析、血常规。

3.3胸部CT。

3.4超声。

四、心源性胸痛的特点及诊

四、心源性胸痛的特点及诊

治

治

常见疾病：急性冠脉综合征、

主动脉夹层、急性心包炎、心

肌炎、心脏瓣膜病、心肌病等。

五、急性冠脉综合征

包括急性ST段抬高型心肌梗死、

急性非ST段抬高型心肌梗死、高危不

稳定性心绞痛。

五、急性冠脉综合征

五、急性冠脉综合征

1.急性心肌梗死：在冠状动脉

病变的基础上，发生冠状动脉血

供急剧减少或中断，使相应的心

肌严重而持久地急性缺血导致心

肌坏死

1.急性心肌梗死

1.1临床表现突然出现剧烈胸闷、

胸骨后或心前区压榨样疼痛、胸部压

榨感、出汗、气短、呼吸困难，部分

患者可出现恶心呕吐、腹痛、左背部、

下颌部疼痛，晕厥。

1.急性心肌梗死

1.2诊断：持续剧烈胸痛30分，含服硝酸

甘油（NTG）不缓解；相邻两个或两个以

上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；心肌损

伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心

肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）

异常升高（注：符合前两项条件时，即确

定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志

物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。

1.急性心肌梗死

1.3治疗：一般治疗、再灌注治疗。

静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：

①无溶栓禁忌证，发病12小时的所有患

者，尤其是发病时间

≤3小时的患者；

②无条件行急诊PCI；

③PCI需延误时间者（door-to-balloon

time90分钟）。

溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（

door-toneedletime）30分钟。

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