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《医疗保险学》知识点整合

1、医疗保险：是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个

人因病同意必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保

险。

2、社会保险：是依照国家法律规定，由劳动者所在单位、社区或政府多方共同筹资，在劳

动者及其亲属或遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡和失业等风险时，给予物质关心，

以保证其差不多生活需要的一种社会保证制度，是社会保证体系的核心和最差不多的内容。

3、医疗保险的差不多属性、差不多特点、差不多原那么、社会作用：

差不多属性：公益性、福利性、经济型、强制性、保证性、共济互助性、储蓄性

差不多特点：医疗保险对象的普遍性；医疗保险涉及面的广泛性和复杂性；医疗保险赔付的

短期性和经常性；医疗保险补偿形式的专门性；医疗保险费测算和操纵的复杂性。

差不多原那么：社会化原那么；强制性原那么；全员参保原那么；保证性原那么；费用分担

原那么；公平与效率原那么；属地治理原那么

社会作用：有助于保证居民健康；有助于提高劳动生产率；有助于爱护社会稳固；有助于促

进社会文明与进步；有助于表达社会公平性；有助于增强费用意识和规范供需双方行为

二、医疗保险系统

4、现代医疗保险系统是如何构成的？

政府、被保险人、医疗保险机构、医疗服务提供者

5、医疗保险组织机构在医疗保险系统中的地位如何，发挥着如何样的职能？

〔1〕处于主导地位，要紧表达在：①医疗保险机构是医疗保险资金的操纵者②医疗保险机

构是医疗保险活动的监督和治理者〔2〕职能：①参与制定有关医疗保险的法规、政策和打

算②筹集医疗保险资金③保证医疗服务的提供④支付被保险人的医疗费用⑤对医疗服务提

供者和被保险人进行监督和操纵⑥对医疗保险基金的治理

6、医疗被保险方的概念及其消费特点。

（1）概念：在医疗保险系统中，被保险人确实是参保人，也能够称为投保人，他们同时是

医疗保险制度的受益人。〔2〕消费特点：①服务地点受到限制②服务范畴、服务标准有明确

规定③第三方付费④需要医疗保险政策的引导

7、医疗服务提供方的性质与特点。

（1）性质：既具有公益性，又具有商品性〔2〕特点：①医疗保险机构与医院之间的费用结

算方式对医院有较大阻碍②医院受到卫生行政部门和医疗保险治理部门的双重监管，经营难

度加大③医院需要及时把握医疗服务的需求④定点医疗机构的服务对象较宽

8、政府在医疗保险中的职责和作用是什么？

（1）加快医疗保险立法〔2〕对医疗保险制度承担经济责任：①医疗保险改革之初需要财政

投入启动资金②即使医疗保险制度改革完成，政府仍对职工差不多医疗保险负有经济责任

③国家仍旧要对卫生事业的进展承担责任〔3〕加强对医疗保险的宏观治理：①设计、规范

医疗保险市场②促进和和谐医疗保险市场的进展③监控医疗保险市场的运转④参与和补

偿医疗保险市场的不足〔4〕做好医疗保险制度改革的相关配套改革：①实施医药分离经营

②对医疗服务机构进行合理补偿③改革医院现行的经营模式④推进医疗机构的人事制度和

分配制度改革⑤推动区域卫生规划，合理配置卫生资源，提高卫生资源的利用率〔5〕提高

医疗保险的公平性

三、医疗保险治理与治理体制

9、医疗保险范畴及差不多医疗的含义。

广义医疗保险范畴包括医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例及承保的卫生服务项目。

狭义医疗保险范畴要紧指医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式

与限制等。

差不多医疗定义为：由社区卫生服务中心提供的医疗卫生服务，以及经社区卫生服务中心审

核转诊到高级别医疗机构的医疗服务。

10、如何确定医疗保险的范畴？

（1）明确医疗保险目的〔2〕了解当地居民的差不多情形：①社会经济人口的特点②医疗保

险需要状况：疾病风险发生概率、卫生服务利用情形、疾病风险造成的经济缺失〔3〕了解

卫生服务供给状况〔4〕了解其他医疗保险制度的提供情形〔5〕确定医疗保险范畴

11、差不多医疗界定的原那么有哪些：〔1〕保证社会再生产，促进国民经济进展〔2〕稳固

社会秩序，爱护社会安定团结〔3〕保证社会医疗保险基金的正常运营〔4〕医疗措施与健康

问题相结合

12、医疗保险治理的内容：包括医疗保险的行政治理、服务治理〔包括对定点医疗机构的治

理、对定点零售药店的治理、对差不多医疗保险用药名目的治理、推进都市社区卫生服务的

展开〕、基金治理和财政治理

13、健康治理的概念及特点是什么?

〔1〕健康治理是指采纳一、二、三级预防并举的措施，对个人及人群的健康危险因素进行

全面治理的过程。〔2〕健康治理是基于个人健康档案基础